MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI DENGAN MASALAH SAKIT PINGGANG

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY ”L” DI RUANG POLI KIA PUSKESMAS BENU - BENUA

DENGAN MASALAH SAKIT PINGGANG

TANGGAL 02-06-2009

No. Register                :

Tanggal kunjungan      : 02-06-2009

Tanggal pengkajian     : 02-06-2009

Nama pengkaji            : Satriani. S

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS IBU/SUAMI

Nama                           : Ny. ”L” / Tn. ”A”

Umur                           : 23 tahun / 42 tahun

Suku                            : Tolaki / Tolaki

Agama                         : Islam / Islam

Pendidikan                  : D2 / S1

Pekerjaan                     : Swasta / Swasta

Alamat                                    : Jl. Punggoloba

Lama menikah             : ± 6 tahun

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Alasan datang ke Puskesmas :Memeriksakan kehamilan

2. Keluhan utama                         : Ibu mengeluh sakit pada pinggang

3. Riwayat keluhan utama      :

- Mulai timbulnya        : Sejak 2 hari yang lalu

- Sifat keluhan             : Kadang-kadang

- Pengaruh keluhan terhadap aktivitas : Mengganggu

- Usaha ibu untuk mengatasi keluhan      : Dengan beristirahat

3. Riwayat kesehatan yang lalu :

- Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius

- Tidak ada riwayat operasi, opname dan transfusi darah

- Tidak ada riwayat ketergantungan terhadap obat – obatan dan alkohol

- Ibu sudah mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) lengkap.

4. Riwayat Obstetri

• Riwayat kehamilan sekarang              : GIII PII Ao

a. HPHT                                              : 23-09-2008

b. TP                                                    : 30-06-2009

c. Gerakan janin                                  : Sudah dirasakan pada UK 20 minggu

d. Keluhan saat hamil muda               : Mual muntah

e. Pemeriksaan kehamilan yang lalu    : Teratur

f. Imunisasi TT                                    : Lengkap (2x)

g. Obat yang dikonsumsi                    : SF dan Kalk

• Riwayat haid

a. Menarche                 : 15 tahun

b. Siklus                      : 28 – 30 hari

c. Lamanya                  : 5 – 6 hari

d. Perlangsungan         : Normal

e. Dismenorrhea          : Ya

• Riwayat kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu

Hamil Ke	Tgl Partus	Usia kehamilan	Jenis Partus	Penolong	Penyulit kehamilan & Persalinan	Anak			Nifas
						JK	BB	PB	ASI	Penyulit
I II	2003 2005	39 minggu 39 minggu	Spontan,LBK Spontan,LBK	Bidan Bidan	- -	L P	3,6 kg 2,6 kg	- -	±1 thn ±1 thn	- -
III	2009	Hamil Sekarang

• Riwayat Ginekologi

1. Infertilitas               : -

2. Massa                      : -

3. Penyakit                  : -

4 Operasi                     : -

• Riwayat KB

1. Kontrasepsi yang lalu          : Implant ( Setelah melahirkan anak ke-2

2. Keluhan                               : -

3. Lamanya pemakaian           : 3 tahun

4. Alasan berhenti                   : Ibu ingin hamil

• Riwayat penyakit yang lalu

1. Asma                       : Tidak

2. TBC                                    : Tidak

3. Hepatitis B              : Tidak

4. Jantung                    : Tidak

5. Hipertensi                : Tidak

6. Diabetes Melitus     : Tidak

• Pola nutrisi

1. Waktu makan terakhir         : Makan Pagi

2. Frekuensi makan                 : 3 x / hari (teratur)

3. Frekuensi minum                 : 8 x / hari, banyaknya =  ± 8 gelas per hari

4. Pantang makan                    : Tidak

• Pola eliminasi

1.      BAK

a. Frekuensi                        : 4 – 5 kali sehari

b. Warna                             : Kekuningan

c. Bau                                 : Khas Amoniak

d. Masalah                          : Tidak Ada

2. BAB

a. Frekuensi                        : 1 kali sehari

b. Konsistensi                     : Lunak

c. Masalah                           : Tidak Ada

• Pola tidur

a. Malam                     : ± 8 jam (20.00 – 05.00)

b. Siang                       : ± 2 jam (13.00 – 15.00)

c. Masalah                   : Tidak ada

• Data sosial

1. Dukungan suami                 : Suami sangat senang dengan kehamilan ibu.

2. Dukungan keluarga             : Keluarga sangat antusias menanti kelahiran bayi.

3. Masalah                               : Tidak ada.

• Pemeriksaan fisik

1. Kesadaran               : Composmentis

2. Berat badan             : 48 kg

3. Tinggi badan           : 152 cm

4. LILA                       : 23 cm

5. Tanda-tanda vital    :

a. TD                       : 110/70 mmHg

b. Nadi                    : 80 x /menit

c. Suhu                    : 37,5°C

d. Pernapasan         : 18 x /menit

6. Kepala

a. Rambut               : Lurus, pendek dan hitam

b. Rontok                : Tidak

c. Ketombe             : Tidak ada

d. Benjolan             : Tidak ada

            7. Wajah

a. Ekspresi              : Wajah tenang

b. Cloasma              : Ada

c. Oedema              : Tidak

8. Mata

a. Simetris               : Kiri dan kanan

b. Konjuntiva          : Tidak Anemi

c. Sklera                  : Tidak ikterus

d. Penglihatan                     : Baik

9. Hidung

a. Simetris                           : Lubang hidung simetris kiri dan kanan

b. Polip                               : Tidak ada

c. Epitaksis                         : Tidak ada

d. Pengeluaran sekret         : Tidak ada

10. Mulut

a. Kelembaban bibir            : Ya

b. Sariawan                         : Tidak ada

c. Gigi tanggal                    : Ada

d. Caries                             : Ada

e. Masalah                           : Tidak ada

11. Telinga

a. Simetris                                                   : Kiri dan kanan

b. Daun telinga terbentuk sempurna           : Ya

c. Pengeluaran sekret                                  : Tidak ada

d. Pendengaran                                           : Baik

12. Leher

a. Pembesaran Vena jugularis                     : Tidak

b. Pembesaran kelenjar thyroid                  : Tidak

13. Payudara

a. Simetris                           : Kiri dan kanan

b. Puting susu                     : Menonjol

c. Benjolan                          : Tidak Ada

d. Ekskresi                          : Sedang

14. Abdomen

a. Inspeksi

1. Bentuk                       : Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan

2. Striae                          : Albikans

3. Bekas luka operasi     : Tidak ada

b. Palpasi

1. Tonus otot                  : Tidak tegang

2. Leopold I                   : 3 jari bawah processus xyphoideus

3. Leopold II                 : Punggung kiri

4. Leopold III                : Letak kepala

5. Leopold IV                : Belum masuk PAP ( U )

c. Aukultasi

1. DJJ                             : (+)

2. Frekuensi                   : 144 kali per menit

3. Irama                          : Teratur

4. Kekuatan                   : Kuat, jelas

15. Genitalia luar

a. Bentuk                                   : Normal

b. Varices                                   : Tidak ada

c. Oedema                                  : Tidak ada

d. Massa/kista                            : Tidak ada

e. Pengeluaran pevaginam         : Tidak ada

16. Anus

a. Hemoroid                   : Tidak ada

b. Oedema                     : Tidak ada

17. Ekstremitas

a. Simetris                      : Tangan = kiri dan kanan, kaki = kiri dan kanan

b. Warna kuku               : Tangan = merah muda, kaki = merah muda

c. Refleks patella           : (+) kiri dan kanan

d. Oedema                     : Tangan = tidak, kaki = tidak

e. Varices                       : Tidak ada

18. Data penunjang

a. Pemeriksaan urine

1. Protein urine                      : -

2. Reduksi                             : -

b. Pemeriksaan darah

1. Hb                                     : -

2. Gol darah                          : -

c. Pemeriksaan USG                  : -

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

GIII PII Ao, umur kehamilan 36 minggu, punggung kiri, letak kepala, belum masuk pintu atas panggul, intra uterin, janin tunggal, janin hidup, keadaan ibu dan janin baik, dengan masalah sakit pinggang.

1. GIII PII Ao

Dasar :

Data Subjektif :

-          Ibu hamil untuk yang ketiga kalinya

-          Ibu sudah pernah melahirkan dua kali

-          Ibu tidak pernah mengalami keguguran

Data Objektif :

-          Tonus otot perut tidak tegang

-          Tampak stiae albicans

-          Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisis dan interprestasi :

-          Pada pemeriksaan fisik tonus otot perut tidak tegang, hal ini disebabkan karena bagian rahim antara serviks dan korpus isthmus atau segmen bawah rahim sudah pernah mengalami peregangan sebelumnya.

-          Striae albicans timbul sebagai akibat meningkatnya hormon MSH (Melanophosa Stimulating Hormone). Pada multigravida disamping striae yang biru (striae livide) terdapat juga garis-garis putih agak mengkilat ialah parut (skatriks) dari striae gravidarum pada kehamilan yang lalu, striae yang putih ini disebut striae albikantes.

Diklat kuliah : (Obstetri dan Ginekologi, Fat Tesno The, 2006).

2. Umur kehamilan 36 minggu

Dasar :

Data Subjektif :

-          HPHT : 23 – 09 - 2008

Data Objektif :

-          TP : 30 – 06 -  2009

-          TFU : 3 jari bawah processus xyphoideus

Analisis dan interprestasi :

-          Rumus yang dipakai adalah rumus Naegele. Perkiraan partus menurut rumus ini yaitu = Hari + 7, bulan -3, dan tahun +1. Jadi dari HPHT tanggal 23-09-2008, maka tafsiran persalinannya yaitu pada tanggal 30-06-2009. dari hasil HPHT tersebut sampai dengan tanggal kunjungan 02-06-2009, maka masa gestasi yaitu 36 minggu (252 hari).

-          Pada leopold I Tinggi Futus Uteri 3 jari bawah processus xyphoideus sesuai  dengan umur kehamilan ibu (36 – 38 minggu).

(Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 2006).

3. Punggung Kiri

Dasar :

Data Subjektif :

-          Ibu telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu.

-          Ibu sering merasakan pergerakan janinnya di area abdomen sebelah kanan.

Data Objektif :

-          Pada palpasi  leopold II, punggung janin teraba disebelah kiri ibu dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan.

Analisis dan interprestasi :

Pada pemeriksaan palpasi leopold II bertujuan untuk menentukan letak punggung dan letak bagian terkecil dari janin. Dan pada pemeriksaan ini teraba bagian yang datar, teraba keras seperti papan di area kiri abdomen ibu menandakan letak punggung janin berada di sebelah kiri dan di bagian kanan teraba bagian-bagian terkecil dari janin.

( Keterampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan, Musrifatul Uliyah, 2006 )

4. Letak Kepala

Dasar :

Data Subjektif :

-          Ibu sering merasakan bagian bawah perutnya terasa berat

Data Objektif :

-          Pada pemeriksaan leopold III teraba bagian yang  bundar, keras, dan melenting di daerah bagian bawah abdomen ibu.

Analisis dan interprestasi :

Pada pemeriksaan palpasi leopold III betujuan untuk mengetahui bagian terendah  dari janin. Dan pada pemeriksaan ini teraba bagian yang keras, bundar dan melenting pada bagian bawah abdomen ibu, ini menandakan bagian terendah dari janin adalah kepala.

(Keterampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan, Musrifatul Uliyah, 2006).

5. Kepala belum masuk PAP

Dasar :

Data Subjektif :

-

Data Objektif :

-          Pada pemeriksaan leopold IV kedua jari-jari tangan masih saling bertemu.

Analisis dan interprestasi :

Pada pemeriksaan leopold IV kedua ujung jari-jari tangan masih saling bertemu (konvergen) menandakan bahwa bagian terendah dari janin (bokong) belum masuk pintu atas panggul.

(Keterampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan, Musrifatul Uliyah, 2006).

6. Intra Uterin

Dasar :

Data Subjektif :

-          Sejak amenorrhea ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat dan tidak pernah keluar darah (spooting).

Data Objektif :

-          Ibu tidak merasakan nyeri tekan pada pemeriksaan abdomen.

Analisis dan interprestasi :

-          Pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri, menandakan ibu hamil intra uteri, hasil konsepsi berimplantasi di endomentrium dan selama hamil ibu tidak pernah merasa adanya pengeluaran darah (spooting).

-          Jika terjadi kehamilan ekstra uteri, maka umur kehamilan bisa berlangsung terus sampai 16 – 20 minggu setelah itu akan terjadi perdarahan.

(Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kandungan, 2006).

7. Janin Tunggal

Dasar :

Data Subjektif :

-          Ibu sering merasakan pergerakan janinnya di area abdomen sebelah kanan.

Data Objektif :

-          DJJ terdengar pada kuadran kiri bagian bawah perut ibu.

-          Pada pemeriksaan leopold hanya teraba 2 bagian besar dari janin.

Analisis dan interprestasi :

Pada pemeriksaan leopold teraba bokong  pada bagian fundus dan pada segmen bawah uterus teraba kepala, serta pada auskultasi DJJ hanya terdengar pada kuadran kiri bawah perut ibu, ini menandakan janin tunggal.

Diktat kuliah : (Obstetri dan Ginekologi, Fat Tesno The, 2006).

8. Janin Hidup

Dasar :

Data Subjektif :

-          Ibu telah merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan 20 minggu

Data Objektif :

-          DJJ (+), terdengar jelas dan kuat pada kuadran kiri bawah perut ibu (144 kali per menit).

Analisis dan interprestasi :

Ibu telah merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan 20 minggu, dan pada pemeriksaan auskultasi DJJ (+) terdengar jelas dan kuat pada kuadran kiri bawah  perut ibu, ini menandakan bahwa janin hidup.

(Samono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 2006).

9. Keadaan Ibu dan Janin Baik

Dasar :

Data Subjektif :

-          Ibu telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan  20 minggu.

Data Objektif :

-          Kesadaran ibu composmentis

-          Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal :

TD       : 110/70 mmHg

N         : 80 kali per menit

S          : 37,5°C

P          : 18 kali per menit

-          Tidak ada oedema pada wajah dan ekstremitas

-          Konjungtiva tidak anemi

-          Sklera tidak ikterus

-          DJJ (+), terdengar jelas dan kuat (144 kali per menit).

Analisis dan interprestasi :

-          TTV ibu dalam batas normal, tidak ada oedema pada wajah dan ekstremitas, konjungtiva tidak anemi, sklera tidak ikterus serta ibu dapat berkomunikasi dengan baik menunjukan keadaan ibu baik.

-          Janin dalam keadaan baik dimana detak jantungnya terdengar jelas dan kuat, serta frekuensinya dalam batas normal yaitu 120 – 160 kali per menit.

(Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 2006).

10. Masalah Sakit pinggang

Dasar :

Data Subjektif :

-          Ibu mengeluh sakit pada pinggang

Data Objektif :

-

Analisis dan interprestasi :

Sebagian besar disebabkan karena perubahan sikap badan pada kehamilan yang lanjut, karena titik berat badan pindah ke depan disebabkan perut yang membesar. Ini diimbangi dengan lordose yang berlebih dan sikap ini dapat menimbulkan spasmus dari otot-otot pinggang. Sebagian disebabkan karena melonggarnya sendi-sendi panggul seperti symphysis dan articulatio sacroiliaca atas pengaruh hormon-hormon kehamilan.

(Obstetri dan Ginekologi Universitas Padjajaran Bandung, 1983).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera/kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

Tanggal 02-06-2009, pukul 09.00 WITA

a. Tujuan

-          Menjalin komunikasi yang baik dan membina saling percaya pada ibu serta keluarga dan tetap menjaga rasa aman dan nyaman bagi ibu.

-          Memotivasi ibu untuk menerima kehamilan sewjarnya serta meningkatkan aktivitas yang dapat meningkatkan status kesehatan ibu dan janinnya serta membantu ibu untuk berpikir positif tentang kehamilannya.

b. Kriteria keberhasilan

-          Respon positif dari ibu dan keluarga terhadap yang telah didiskusikan bersama bidan.

-          Ibu dan janin tetap dalam kondisi sehat.

-          Ibu dapat beraktivitas seperti biasa tanpa rasa takut dan cemas.

c. Rencana tindakan

1. Senyum, sapa dan salam kepada ibu

Rasional :

Dengan memberi senyum, sapa dan salam kepada ibu, ia akan merasa diperhatikan dan memberi rasa nyaman ibu sebelum dilakukannya tindakan.

2. Obsevasi tanda-tanda vital ibu.

Rasional :

Untuk mengetahui keadaan ibu sehingga memudahkan kita dalam menentukan kebutuhan terhadap tindakan selanjutnya yang akan diberikan pada ibu.

3. Jelaskan hasil pemeriksaan kehamilan.

Rasional :

Dengan menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bertujuan agar ibu tidak khawatir dan dapat mengetahui keadaan janinnya.

4. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi pekerjaan yang berat dan berlebihan.

Rasional :

Istirahat yang cukup dan mengurangi pekerjaan yang berat dan berlebihan dapat memulihkan stamina ibu dan mengurangi beban kerja jantung.

5. Beritahu ibu untuk menjaga kebersihan diri (personal hygiene) terutama pada daerah genitalia.

Rasional :

Kebersihan yang kurang diperhatikan dapat menyebabkan infeksi saluran kemih, karena mikroorganisme menyukai tempat yang lembab/basah.

6. Anjurkan pada ibu agar mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi.

Rasional :

Makanan yang bergizi tinggi sangat dibutuhkan baik untuk kesehatan ibu maupun untuk tumbuh kembang janinnya.

7. Betitahu ibu untuk meminum obat yang telah diberikan (SF, Kalk, Vit. C)

Rasional :

1. SF (Sulfat Ferusus) yang mengandung zat besi untuk membantu pembentukan darah yang diperlukan dalam mengatasi anemia, meningkatkan jumlah sel darah merah dan membentuk sel darah pada janin dan placenta.
2. Kalk yang mengandung kalsium yang dapat membantu pertumbuhan dan pembentukan tulang dan gigi janin.
7. Kenalkan pada ibu tentang tanda bahaya dalam kehamilan

Rasional :

Dengan memberitahu ibu tentang tanda bahaya dalam kehamilan ibu akan mengerti dan melaksankan anjuran dari bidan jika mengalami salah satu dari tanda bahaya tersebut untuk sesegera mungkin memriksakan kehamilannya.

9. Anjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang secara teratur

Rasional :

Untuk mendeteksi secara dini adanya kelainan terhadap ibu ataupun janinnya serta untuk mengetahui perkembangan kehamilannya.

10. Diskusikan tentang persiapan persalinan.

Rasional :

Agar ibu dan keluarga sesegera mungkin menyiapkan perlengkapan yang akan dibutuhkan untuk persalinan ibu nanti.

11. Anjurkan pada ibu agar persalinannya ditolong oleh bidan / dokter.

Rasional :

Persalinan yang ditolong oleh tenaga terlatih dapat meminimalkan komplikasi yang tidak diharapkan.

12. Anjurkan pada ibu untuk ber-KB setelah persalinan nanti

Rasional :

Pemakaian kontrasepsi dapat mengatur jarak kehamilan sehingga alat reproduksi siap untuk kehamilan selanjutnya, serta ber-KB dapat menunda kehamilan minimal 2 tahun dan memberi kesempatan pada bayinya untuk disusui ± 2 tahun.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 02-06-2009, pukul 09.15 WITA

1. Memberi senyum, sapa dan salam kepada ibu.
2. Mengobsevasi tanda-tanda vital ibu :

TD       : 110/70 mmHg

N         : 80 x /menit

S          : 37,5°C

P          : 18 x /menit

3. Menjelaskan hasil pemeriksaan terutama mengenai kehamilan ibu.
4. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi pekerjaan yang berat dan berlebihan.
5. Memberitahu ibu untuk menjaga kebersihan diri (personal hygiene) terutama pada daerah genitalia
6. Menganjurkan pada ibu agar mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi seperti nasi, ikan, telur, tahu, tempe, daging, sayur-sayuran, dan buah-buahan.
7. Memberitahu ibu untuk meminum obat yang telah diberikan :

SF        : 1 x 1

Kalk    : 2 x 1             

8. Mengenalkan pada ibu tentang tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu :
1. Perdarahan yang keluar dari jalan lahir disertai dengan rasa nyeri atau tanpa nyeri.
2. Oedema/bengkak pada wajah dan tangan
3. Rasa sakit yang berlebihan di daerah perut
4. Sakit kepala yang hebat dan menetap
5. Penglihatan kabur
6. Demam/menggigil
7. Keluar cairan yang berlebihan dari jalan lahir
8. Janin tidak bergerak sebanyak biasanya.
9. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang secara teratur.
10. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan pada ibu dan keluarga.
11. Menganjurkan pada ibu agar persalinannya ditolong oleh bidan / dokter.
12. Menganjurkan pada ibu untuk ber-KB setelah persalinan nanti.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 02-06-2009, pukul 10.00 WITA

1. Ibu menyambut bidan dengan baik.
2. Tanda-tanda vital ibu dalam batas yang normal.
3. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
4. Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan oleh bidan.
5. Ibu bersedia untuk menjaga kebersihan diri terutama pada daerah genitalia.
6. Ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi.
7. Ibu bersedia untuk meminum obat yang telah diberikan.
8. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan.
9. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang secara teratur.
10. Ibu mengerti dan akan mendiskusikan tentang persiapan persalinannya kepada suami.
11. Ibu telah merencanakan untuk bersalin di rumah sakit dan di tolong oleh dokter.
12. Ibu bersedia untuk ber-KB setelah melahirkan nanti.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

( S O A P )

Tanggal 02-06-2009

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama                           : Ny. ”L” / Tn. ”A”

Umur                           : 23 tahun / 42 tahun

Suku                            : Tolaki / Tolaki

Agama                         : Islam / Islam

Pendidikan                  : D2 / S1

Pekerjaan                     : Swasta / Swasta

Alamat                                    : Jln. Punggoloba

Lama menikah             : ± 6 tahun

DATA SUBJEKTIF (S)

-          Ibu hamil untuk ketiga kalinya

-          Ibu sudah pernah melahirkan 2 kali

-          Ibu tidak pernah mengalami keguguran

-          Ibu mengeluh sakit pada pinggang sejak 2 hari yang lalu

-          HPHT = 23-09-2008

-          Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius

-          Tidak ada riwayat operasi, opname, dan tranfusi darah

-          Tidak ada riwayat ketergantungan terhadap obat-obatan dan alkohol

-          Ibu sudah mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) lengkap.

DATA OBJEKTIF (O)

-          GIII PII Ao

-          TP        : 30-06-2009

-          Kesadaran composmentis

-          Berat badan                 : 48 kg

-          Tinggi badan               : 152 cm

-          LILA                           : 23 cm

-          Tanda-tanda vital        :

a. TD                           : 110/70 mmHg

b. Nadi                                    : 80 x /menit

c. Suhu                        : 37,5°C

d. Pernapasan              : 18 x /menit

-          Kepala

a. Rambut                    : Lurus, pendek dan hitam

b. Rontok                    : Tidak

c. Ketombe                  : Tidak ada

d. Benjolan                  : Tidak

-          Wajah

a. Ekspresi                   : Tenang

b. Cloasma                   : Ada

c. Oedema                   : Tidak

-          Mata

a. Simetris                    : Kiri Dan kanan

b. Konjungtiva                        : Tidak anemi

c. Sklera                       : Tidak Ikterus

d. Penglihatan             : Baik

-          Hidung

a. Simetris                    : Lubang hidung simetris kiri dan kanan

b. Polip                        : Tidak ada

c. Epitaksis                  : Tidak ada

d. Pengeluaran sekret  : Tidak ada

-          Mulut

a. Kelembaban bibir    : Ya

b. Sariawan                  : Tidak

c. Gigi tanggal             : Ada

d. Caries                      : Ada

e. Masalah                   : Tidak

-          Telinga

a. Simetris                                            : Kiri dan kanan

b. Daun telinga terbentuk sempurna   : Ya

c. Pengeluaran sekret                           : Tidak ada

d. Pendengaran                                   : Baik

-          Leher

a. Pembesaran Vena jugularis              : Tidak ada

b. Pembesaran kelenjar thyroid           : Tidak ada

-          Payudara

a. Simetris                                : Kiri dan kanan

b. Puting susu                          : Menonjol

c. Benjolan                              : Tidak

d. Ekskresi                               : Sedikit

-          Abdomen

a. Inspeksi

1. Bentuk                            : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

2. Striae                              : Albikans

3. Bekas luka operasi          : Ada

b. Palpasi

1. Tonus otot                      : Tidak tegang

2. Leopold I                        : 3 jari bawah processus xyphoideus

3. Leopold II                      : Punggung kiri

4. Leopold III                     : Letak kepala

5. Leopold IV                     : Belum masuk PAP ( U  )

c. Aukultasi

1. DJJ                                  : (+)

2. Frekuensi                        : 144 kali per menit

3. Irama                              : Teratur

4. Kekuatan                                    : Jelas, kuat

-          Ekstremitas

a. Simetris                                : Tangan = kiri dan kanan, kaki = kiri dan kanan

b. Warna kuku             : Tangan = merah muda, kaki = merah muda

c. Refleks pastella       : (+) kiri dan kanan

d. Oedema                   : Tangan = tidak, kaki = tidak

e. Varices                     : Tidak ada

ASSESMENT (A)

GIV PIII Ao, umur kehamilan 36 minggu, punggung kiri, letak kepala, belum masuk pintu atas panggul, intra uterin, janin tunggal, janin hidup, keadaan ibu dan janin baik, dengan masalah sakit pinggang.

PLANNING (P)

Senin, 25-05-2009, pukul 10.15 WITA

1. Memberi senyum, sapa dan salam kepada ibu ; ibu menyambut bidan dengan baik.
2. Mengobsevasi tanda-tanda vital ibu ; tanda-tanda vital ibu dalam batas yang normal.
3. Menjelaskan hasil pemeriksaan kehamilan; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
4. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi pekerjaan yang berat dan berlebihan ; ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan oleh bidan.
5. Memberitahu ibu untuk menjaga kebersihan diri (personal hygiene) terutama pada daerah genitalia ; ibu bersedia untuk menjaga kebersihan diri terutama pada daerah genitalia.
6. Menganjurkan pada ibu agar mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi ; ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi.
7. Memberitahu ibu untuk meminum obat yang telah diberikan (SF dan Kalk) ; ibu bersedia untuk meminum obat yang diberikan.
8. Mengenalkan pada ibu tentang tanda bahaya dalam kehamilan ; ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan oleh bidan.
9. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang secara teratur ; ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang secara teratur.
10. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan ; Ibu mengerti dan akan mendiskusikan tentang persiapan persalinannya kepada suami.
11. Menganjurkan pada ibu agar persalinannya ditolong oleh bidan / dokter ; Ibu telah merencanakan untuk bersalin dengan ditolong oleh bidan / dokter.
12. Menganjurkan pada ibu untuk ber-KB setelah persalinan nanti ; ibu bersedia untuk ber-KB setelah melahirkan nanti.

MASA GESTASI

HPHT              : 23-09-2008

TD                   : 30-06-2009

TK                   : 02-06-2009

23-09-2008     1 minggu

     10               4 minggu + 3 hari

     11               4 minggu + 2 hari

     12               4 minggu + 3 hari

     1                 4 minggu + 3 hari

     2                 4 minggu

     3                 4 minggu + 3 hari

     4                 4 minggu + 2 hari

     5                 4 minggu + 3 hari

02-06-2009                         2 hari        +

                        33 minggu + 21 hari                3 minggu

jadi, masa gestasi  = 36 minggu