| Irwan Graves Law

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS

PADA Ny “S” G_IP_OA_OKELUHAN NYERI PINGGANG

DI POLI KIA/KB PUSKESMAS MEKAR

TANGGAL 12 DESEMBER 2011

No. Registrasi :

Tanggal masuk : 12-12-2011

Tanggal pengkajian : 12-12-2011

Diagnosa : G_V P_IV A₀

Nama pengkaji :

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR.

A. Identitas Ibu / Suami

Nama : Ny. “S” / TN. “L”

Umur : 22 tahun /

Suku : MUNA/ MUNA

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / PENGUSAHA

Alamat : MEKAR

Lama Menikah : 6 TAHUN

B. Data Biologis

1. Keluhan utama : nyeri pinggang

2. Riwayat keluhan utama

a. Mulai timbulnya : satu minggu yang lalu

b. Sifat keluhan : kadang- kadang

c. Faktor pencetus : karena pengaruh kehamilan

d. Pengaruh keluhan terhadap kehamilan : sedikit tergangguan

e. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : dengan istrahat yang cukup

3. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Ibu tidak pernah menderita penyakit keturunan dan menular

b. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan

c. Tidak ada riwayat operasi, opname, trauma dan transfuse darah.

d. Jatung : tidak

e. Hipertensi : tidak

f. DM : tidak

g. Penyakit lainnya : tidak

4. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada riwayat penyakit menular / penyakit keturunan atau menular dalam keluarga klien

5. Riwayat reproduksi

a. Riwayat haid

- Menarche : 15 tahun

- Siklus haid : 28-30 hari

- Perlangsungan haid : 6-7 hari

- Perlangsungan haid : normal

b. Riwayat obstetri

1. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu;

KEHAMILAN		PERSALINAN						NIFAS
KE	TAHUN	Umur (minggu)	Jenis Persalinan	Penolong	Perlangsungan	BB Bayi	Keadaan Ibu /bayi	Perlangsungan	Lamanya menyusui
1	2001	38-40	Spontan			3000 gr
			LBK	Bidan	Normal		Baik	Normal	1,5 tahun
2	2003	38-40	Spontan
			LBK	Bidan	Normal	2800 gr	Baik	Normal	1 tahun
3	2006	38-40	Spontan
			LBK	Bidan	Normal	3000 gr	Baik	Normal	1,5 tahun
4	2004	38-40	Spontan
			LBK		Normal	2800 gr	Baik	Normal	2 tahun
2011 KEHAMILAN SEKARANG

2. Riwayat Kehamilan sekarang

- ibu mengatakan hamil pertama tidak pernah keguguran

- HPHT : 12-03-2011

- TP : 19-12-2011

- Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu sampai sekarang pada daerah abdomen bagian bawah dan sisi kiri perut ibu

- sejak amnorea : tidak ada spooting

- imunisasi TT : 2 kali yaitu pada umur kehamilan 16 minggu dan pada umur kehamilan 20 minggu

3. Riwayat ginekologi

Tidak ada riwayat penyakit neoplasma, infertilitas maupun infeksi atau reproduksi

4. Riwayat KB

Ibu belum pernah menjadi aksebtor KB

6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Kebutuhan nutrisi

Kebiasaan :

1. Pola makan : baik

2. Frekuensi makan : 3 x sehari

3. Kebutuhan minum / cairan : 6-8 gelas / hari

4. nafsu makan : baik

5. pantangan makan : Ibu mengatakan tidak ada makan pantangan

6. Perubahan selama hamil : tidak ada perubahan saat hamil

b. Kebutuhan eliminasi

Kebiasaan eliminasi BAK

1. Frekuensi BAK : 3-4 x / menit

2. Warna / bau khas : kekuningan / khas amoniak

3. Gangguan eliminasi BAB : tidak ada

c. Kebersihan Diri

Kebiasaan

1. Kebersihan rambut : bersih, keramas 2x seminggu memakai sampo

2. Kebersihan badan : bersih, mandi 2x sehari memakai sabun mandi

3. Kebersihan gigi/mulut : setiap kali mandi dan sebelum tidur

4. Kebersihan genitalia dan anus : dibersihkan tiap kali BAK/BAB dan mandi

5. Kebersihan kuku tangan : di bersihkan/dipotong 1x seminggu

6. Kebersihan pakaian : diganti setiap kali kotor dan sesudah mandi

7. Perubahan selama hamil : tidak ada perubahan selama hamil

d.Kebutuhan istirahat / tidur

Kebiasaan istrahat/ tidur

1. Istirahat / tidur siang : terganggu

2. Istirahat / tidur malam : ± 8 jam (pukul 21.00 – 05.00 wita)

3. Perubahan selama hamil

tidak ada perubahan

7. Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan fisik umum

a. Keadaan umum baik

b. Kesadaran composmentis

c. BB : 58 kg

d. TB : 154 cm

e. LILA : 25 cm

f. Tanda-tanda vital

TD : 130/70 mmHg

N : 85 x/menit

S : 36 ⁰C

P : 18 x/ menit

2. Pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

1. inspeksi kepala dan rambut

a. rambut : hitam, lurus, panjang

b. rontok : tidak ada

c. ketombe : tidak ada

d. benjolan : tidak ada

2. ispeksi wajah

a. ekspresi : tenang

b. cloasma : tidak ada

c. oedema : tidak ada

3. ispeksi mata

a.simetris : kiri

b. konjungtiva : tidak ahemis

c. sclera : tidak iklerus

d. penglihatan : (+) kiri dan kanan

4. inspeksi hidung

a. simetris : kiri dan kanan

b. polip : tidak ada

c. secret : tidak ada

d. penciuman : baik

5. inspeksi mulut dan gigi

a. kelembapan bibir : ya

b. sariawan : tidak ada

c. gigi tanggal : tidak ada

d. caries : tidak ada

6. inspeksi telinga

a. simetris : kiri dan kanan

b. daun telinga : pembentukan sempurna

c. secret : tidak ada

d. pendengaran : normal

7. inspeksi/palpasi leher

a. pembesaran vena jugularis : tidak ada

b. pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada

8. inspeksi/palpasi payudara

a. simetris : kiri dan kanan

b. piting susu : menonjol

c. aorela : mengalami hyperpigmentasi

d. benjolan : tidak Nampak

e. clostrum : ada

9. inspeksi abdomen

a. pembesaran perut sesuai kehamilan

b. bekas luka operasi : tidak ada

c. linca nigra : ada

d. tonus otot perut : tidak tegang

10. inspeksi ginetikal

tidak dilakukan

11. inspeksi palpasi/perkusi tungkai bawah

a. simetris kiri dan kanan

b. tidak odema dan varises

c. reflex patella (+)

2. Pemeriksaan obstetrik

1. Palpasi abdomen

o Leopold I : TFU 3 jari bawah PX

o Leopold II : Punggung kiri

o Leopold III : Presentasi kepala

o Leopold IV : kepala belum masuk DAP (konvergien)

2 Auskultasi

DJJ (+) , 130 x / menit, kuat dan teratur

3 Pemeriksaan panggul

Tidak dilakukan pemeriksaan

4 Pemeriksaan laboratoium

Pemeriksaan labolatorium tidak dilakukan

C. Data Psikologis / Sosiologis

1. Ibu sangat senang dengan kehamilannya

2. konsultasi kesehatan pada bidan.

D. Data Spiritual

1. ibu tetap melaksanakan ibadah (shalat )

2. ibu selalu berdoa agar kehamilannya berjalan normal.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

G_vP_IVA₀, umur kehamilan 41 minggu 2 hari, kehamilan intra uterine, tunggal, janin hidup,punggung kiri,presentase kepala, kepala sudah masuk PAP (konvergen), keadaan ibu dan janin baik dengan masalah ibu mengeluh nyeri pinggang.

1. G_V P_IV A₀

Dasar

~ Ibu mengatakan kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

~ Tonus otot perut tegang

~ Tampak linea nigra

Analisa dan interprestasi

Hamil pertama kali dan tidak pernah keguguran pada pemeriksaan fisik tonus otot perut tampak tegang kerena mengalami peregangan dari isi uterus (janin yang semakin membesar ) linea nigra yang timbul sebagai akibat timbulnya hormone masih ( melanophore stimulating harmone ) yang di hasilkan kelenjar hipofisis lobus inferior (sinopsis obstetri, rustam rauchtar )

2. Umur kehamilan 41 minggu 2 hari

Dasar

~ HPHT 12-03-2011

~ TP : 19-09-2012

~ Tanggal Kunjungan : 12-12-2012

~ TFU 3 jari bawah PX

Analisa dan interprestasi

Dari hasil HPHT tanggal 12-03-2012 s/d tanggal kunjungan 03-12-2011, masa getasi 41 minggu 2 hari pada palpasi leopold 1 TFU 3 jari bawah PX (hokum neogle)

3. Kehamilan intrauterine

Dasar

~ Sejak amenorea

· Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri selama kehamilan

· Ibu mengatakan tidak ada spoting selama kehamilan

~Pada saat melakukan palpasi ibu tidak merasa nyeri

Analisa dan interpretasi

~ dari sejak amnorhoea hingga kehamilan 41 minggu 2 hari ibu tidak pernah ada keluhan nyeri abdomen sehingga dapat di duga kehamilanintra uterin (manubuah ilmu kandungan 1998)

4. Janin tunggal

Dasar

~ Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat kembar

· Pemeriksaan abdomen sesuai dengan umur kehamilan

· Leopold I : TFU 3 jari bawa PX

· Leopold II : punggung kiri

· Leopold III : presentase kepala

· Leopold IV : kepala belum masuk PAP

~ Saat auskultasi, DJJ (+) dengan frekuensi 130x/menit, terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu

Analisa dan interpretasi

Pada saat palpasi teraba 1 bagian besar janin pada daerah yang berada di mana bagian kepala pada segmen bawah uterus dan bokong teraba pada bagian fundus (sarwono, 2005)

5. Janin hidup

Dasar

~ Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu

~ DJJ (+) kuat dengan frekuensi 130x/menit

Analisa dan interpretasi

Pergerakan janin sudah di rasakan sejak umur 20 minggu dan pemeriksaan DJJ terdengar jelas menandakan janin hidup.(hokum varney)

6. Punggung kiri

Dasar

DS : ibu mengatakan janinnya bergerak pada perut bagian kanan

DO : pada palpasi abdomen leopold II, pada sisi kanan perut ibu terasa panggung

Analisis dan interprestasi

Pada saat pemeriksaan leopold II teraba keras seperti papan pada sisi kanan perut ibu dan bagian terkecil teraba pada sisi kiri perut ibu. (sarwono, ilmu kebidanan 2006)

7. Presentase kepala

Dasar

~ pada palpasi III, teraba keras, bulat, melenting pada bagian bawah uterus

Analisa dan interpretasi

~ Saat palpasi abdomen leopold III, teraba keras, bulat melenting pada bagianbawah uterus, bila di goyangkan ada lentingan, pertanda kepala janin (winu josastro, 2008)

8. Kepala belum masuk PAP

Dasar

DS :

DO : pada pemeriksaan leopold IV, kepala janin belum masuk PAP (konvergen).(hanafi wink josastro)

Analisi Presentasi

Pada saat pemeriksaan leopold IV, tangan kanan di letakkan pada bagian bawa kanan uterus danv tangan kiri pada bagian bawah kiri uterus, dan pada saat pemeriksaan tangan masih bias di pertemukan yang menandakan kepala belum masuk PAP (konvergen )

9. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar

~ Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu

~ Keadaan umum ibu baik

~ Kesadaran composmentis

~ TTV : dalam batas normal

Ø TD : 130/70 mmHg

Ø N : 85 x/menit

Ø S : 36^OC

Ø P : 18x/menit

~ Saat palpasi tampak pergerakan janin

~ Saat auskultasi, DJJ (+) dengan frekuensi 135 x/menit terdengar jelas, teratur, dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu.

Analisa dan interpretasi

~keadaan komposmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal yang menandakan keadaan umum ibu baik

~DJJ (+) dengan frekuensi antara 135x/menit, jelas, kuat, dan teratur menunjukkan janin dalam keadaan baik (Winkjosastro,2002).

10. Masalah nyeri pada pinggang

Dasar

~ Ibu mengatakan rasa nyeri pada pinggang

~ Ibu tampak tenang

Analisa dan interpretasi

~ nyeri pinggang pada ibu hamil merupakan hal yang fisiologi, karena kehamilan ibu semakin membesar sehingga menyebabkan nyeri pada pinggang. ( sarwono, ilmu kebidanan 2006)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada yang mendukung terjadinya diagnosa / masalah potensial

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

1. Tujuan :

- Agar keadaan ibu dan janin baik

- Mengidentifikasi dini adanya tanda bahaya kehamilan dan mencegah terjadinya komlplikasi kehamilan

- Memberikan dukungan psikologis dari keluarga dan petugas sehingga ibu dapat beradaptasi dengan keadaan yang di alaminya.

2. Kriteria keberhasilan

- Respon positif dari ibu dan keluarga terhadap apa yang telah di diskusikan bersama dengan bidan

- Ibu dapat beradaptasi dengan keadaan yang dialaminya.

- Ibu bersedia melakukan semua anjuran yang di berikan

Rencana Asuhan

1. Senyum, salam, sapa dan sentuh.

Rasional :

Memberikan rasa nyaman kepada ibu sebelum dilakukan pemeriksaan

2. Menjelaskan kepada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan

Rasional :

Agar ibu mengerti akan pentingnya pemeriksaan itu sehingga ibu bersedia untuk di periksa.

3. Jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan

Rasional : menjelaskan pada ibu tentanghasil pemeriksaan agar ibu tidak kwalif dan mengetahui perkembangan kehamilannya.

4. Anjurkan ibu untuk istrahat yang cukup

Rasional :

Suplement zat besi dapat meningkatkan kadar HB ibu, disamping mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, mineral khususnya sehingga tidak terjadi devisiensi calsium dan bagi janin diperlukan untuk pertumbuhan tulang.

5. Kenalkan ibu pada 10 tanda-tanda kehamilan

¯ Sakit kepala yang hebat

¯ Mual dan muntah yang berlebihan

¯ Perdarahan pada jalan lahir

¯ Hipertensi

¯ Penglihatan kabur

¯ Oedema

¯ Gerakan janin berkurang

¯ Ketuban pecah sebelum waktunya

¯ Perdarahan di sertai dengan nyeri

¯ Pucat, lesu dan letih

Rasional : Dengan memberi penjelasan tentang tanda-tanda bahwa dalam kehamilannya tersebut, ibu dapat mengerti penjelasan dan anjuran bidan jika ibu mengalami salah-satu diantara tanda-tanda bahaya kehamilan ibu akan segera dating menghubungi bidan

6. Berikan health education pada ibu tentang :

~Personal hygiene,

~gizi ibu hamil

~obat-obatan

Rasional :

ü makanan bergizi dibutuhkan untuk kesehatan ibu selama dalam masa kehamilan, perkrmbangan janin, persiapan persalinan dan laktasi

ü menjaga personal hygiene selama masa kehamilan dapat mengurangi terjadinya infeksi yang dapat menyebabkan nyeri pada saat BAK terutama pada bagian genital

ü obat-obatan sangat di butuhkan ibu hamil dengan menjaga kondisi agar janinnya tetap tumbuh sehat.

7. Ajarkan pada ibu tentang cara perawatan payudara

Rasional : bebrapa minggu setelah tumbuh perubahan-prubahan pada kelenjar payudara menjadi penuh, tegang, areola lebih banyak mengandung pigmen dan puting susu sedikit membesar.

8. Anjurkan pada ibu untuk ANC secara teratur

Rasional : dengan pemeriksaan secara teratur dapat di deteksi secara dini adanya kelainan dan komplikasi kehamilan

9. Anjurkan pada ibu untuk bersalin dirumah sakit dan ditolong oleh bidan

Rasional :

Pada saat persalinan dan kemungkinan terjadinya kelainan dan komplikasi, apabila persalinan dilakukan di rumah sakit dan di tolong oleh bidan atau dokter dan apabila kemungkinan tersebut terjadi maka dapat di lakukan tindakan segera

10. Anjurkan pada ibu untuk mempersiapkan kebutuhan atau perlengkapan persalinannya

Rasional :

Agar ibu dan keluarga lebih siap menghadapi proses persalinan

11. Anjurkan pada ibu untuk ber KB setelah masa nifas

Rasional :

Untuk mengatur jarak kehamilan dan memberikan aktu yang cukup untuk pulihnya organ reproduksi

12. Lakukan pendokumentasian

Rasional :

Sebagai bukti pertanggung jawaban atas tindakan yang telah dilakukan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 12 Desemenber 2011, jam 10.30 WITA

1. Senyum, sapa, salam dan sentuh

2. Jelaskan kepada ibu tentang indakan yang dilakukan

3. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan

4. Jelaskan pada ibu untuk istrahat yang cukup

5. Mengenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan

6. Memberitahukan Health Education yang berhubungan dengan

- Makanan yang bergizi.

- Personal hygiene

- Obat-obatan

7. Ajarkan pada ibu cara merawat payudara

8. Anjurkan pada ibu untuk ANC

9. Anjurkan pada ibu untuk bersalin di rumah sakit dan di tolong oleh dokter atau bidan

10. Anjurkan pada ibu untuk mempersiapkan kebutuhan atau perlengkapan persalinannya

11. Anjurkan pada ibu untuk ber KB

12. Lakukan pendokumentasian

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 03 Desember 2011, jam 11.00 WITA

1. Ibu dapat merespon dengan baik

2. Keadaan umum ibu dan janin baik.

TD : 130/70 mmHg

N : 85x/menit

S : 36⁰C

P : 18x/menit

BB :65

TB :156 cm

Lila: 25 cm

Djj : 130x/menit

3. Ibu bersedia minum obat yang di berikan oleh bidan dan bersedia untuk memeriksa kehamilannya lagi

4. Ibu senang setelah mengetahui kehamilanya dalam keadaan baik

5. Ibu mengerti dengan semua penjelasan yang diberikan dan mau melakukan semua anjuran yang di berikan.

6. Telah dilakukan pendokumentasian hasil asuhan kesehatan antenatal care

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

( S O A P )

Identitas Istri/suami

Nama : Ny. “S” / Tn. “L”

Umur : 39 Thn / 31 Thn

Suku : muna / muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT /swasta

Alamat : Mekar

Lama Menikah : ± 6 Tahun

Data subyektif (S)

1. Ibu hamil yang pertama kali dan tidak pernah mengalami keguguran.

2. HpHt 12-03-2011

3. Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 20 minggu.

4. Ibu mengatakan merasa nyeri pinggang

5. Ibu tidak pernah menderita penyakit keturunan dan menular

6. Tidak ada riwayat operasi

7. Tidak ada riwayat kehamilan kembar

Data Obyektif (O)

1. Kesadarn komposmentis

2. G_IP₀A₀

3. TP : 19-12-2011

4. Tanggal kunjungan : 12-12-2011

5. BB : 65 kg

6. Lila : 25 cm

7. TTV dalam batas normal

TD : 130/70 mmHg

N : 85 kali / menit

S : 36 ⁰C

P : 20 kali /menit

8. Palpasi abdomen

¯ Leopold I : TFU 3 jari bawah PX

¯ Leopold II : Punggung kiri

¯ Leopold III : presentase kepala

¯ Leopold IV : kepala belum masuk PAP (konvergen)

Assesment (A)

G_VP_IVA₀, kehamilan 41 minggu 2 hari, kepala,kepala belum masuk PAP,janin tunggal,janin hidup , punggung kiri, intrauterine,keadaan janin baik,keadaan ibu dengan masalah nyeri pada pinggang

Planning (P)

1. Ciptakan hubungan yang baik Senyum, sapa, salam

Hasil : Ibu membalas dengan ramah

2. Jelaskan kepada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan

Hasil : Ibu bersedia untuk di periksa

3. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan

Hasil : ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan

4. Anjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup

Hasil ; ibu mengerti dan bersedia melaksanakan anjuran bidan

5. Kenalkan pada ibu tentang 10 tanda kehamilan bahaya kehamilan

Hasil : ibu mengerti dan bersedia menghubungi bidan bila ada tanda-tanda bahaya kehamilan.

6. Berikan pendidikan kesehatan

Hasil : ibu mengerti dan akan melaksanakan anjuran yang di berikan

7. Anjuran pada ibu tentang cara perawatan payudara

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan

8. Anjurkan pada ibu untuk ANC

Hasil : ibu bersedia untuk datang kembali untuk memeriksakan kehamilannyasesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

9. Anjurkan pada ibu untuk bersalin di rumah sakit dan di tolog oleh bidan atau dokter

Hasil ; ibu bersedia untuk bersalin

10. Anjurkan pada ibu untuk mempersiapkan kebutuhan atau perlengkapan persalinannya

Hasil : agar ibu dan keluarga lebih siap menghadapi proses persalinan

11. Anjurkan pada ibu agar ber-KB setelah masa nifas

Hasil : untuk mengatur jarak kehamilan dan memberikan waktu yang cukup untuk pulihnya organ-organ tubuh.

12. Lakukan pendokumen

13. Hasil : ibu mau bersedia malakukan pendokumentasian

0 komentar:

Posting Komentar

TRANSLATE

INFO SITE

FOLLOWERS

Daftar Isi

Label

ABOUT ME