MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS
PADA Ny “S” GIIP1AO DENGAN MASALAH SUSUAH
TIDUR DI POLI KIA/KB
PUSKESMAS
MEKAR
TANGGAL 15 DESEMBER 2011
No. Registrasi :
Tanggal
masuk : 15-12-2011
Tanggal
pengkajian : 15-12-2011
Diagnosa : GIIP1AO
Nama
pengkaji :
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR.
A.
Identitas Ibu / Suami
Nama : Ny. “S” / TN. “A”
Umur : 21 tahun / 25 tahun
Suku : tolaki/ muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / SWASTA
Alamat : LORONG
MANGGA
Lama
Menikah : ± 2 Tahun
B.
Data Biologis
1. Alasan datang ke rumah sakit : untuk
memeriksa kehamilannya
2. Keluhan utama : Susah Tidur
3. Riwayat keluhan utama
a.
Mulai
timbulnya : satu minggu yang lalu
b.
Sifat
keluhan : susah tidur
4. Riwayat kesehatan yang lalu
a.
Ibu tidak pernah menderita
penyakit keturunan dan menular
b.
Tidak ada riwayat alergi
terhadap makanan atau obat-obatan
c.
Tidak ada riwayat operasi,
opname, trauma dan transfuse darah.
d.
Jatung : tidak
e.
Hipertensi : tidak
f.
DM : tidak
g.
Penyakit
lainnya : tidak
5. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit
menular / penyakit keturunan atau menular dalam keluarga klien
6. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
- Menarche : 15 tahun
- Siklus haid : 28-30 hari
- Perlangsungan haid : 6-7 hari
- Perlangsungan haid : normal
b. Riwayat obstetri
1. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu;
2. Riwayat Kehamilan sekarang
- ibu mengatakan hamil ke-2 dan tidak pernah keguguran
- HPHT : 09-06-2011
- TP : 16-03-2012
- Pergerakan
janin dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu sampai sekarang pada daerah
abdomen bagian bawah dan sisi kiri perut ibu
- sejak amnorea : tidak ada spooting
- imunisasi TT : 2 kali yaitu pada umur kehamilan 16 minggu dan pada umur kehamilan 20 minggu
3. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat penyakit
neoplasma, infertilitas maupun infeksi atau reproduksi
4. Riwayat KB
Ibu belum pernah
menjadi aksebtor KB
6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan :
1. Pola makan :
baik
2. Frekuensi makan : 3 x sehari
3. Kebutuhan minum / cairan : 6-8 gelas / hari
4. nafsu makan :
baik
5. pantangan
makan : Ibu mengatakan tidak ada makan pantangan
6. Perubahan
selama hamil : tidak ada
perubahan saat hamil
b. Kebutuhan eliminasi
Kebiasaan eliminasi
BAK
1. Frekuensi
BAK : 3-4 x / menit
2. Warna
/ bau khas :
kekuningan / khas amoniak
3. Gangguan
eliminasi BAB : tidak ada
c. Kebersihan Diri
Kebiasaan
1. Kebersihan rambut : bersih, keramas 2x seminggu memakai sampo
2. Kebersihan badan : bersih, mandi 2x sehari memakai sabun mandi
3. Kebersihan gigi/mulut : setiap
kali mandi dan sebelum tidur
4. Kebersihan genitalia dan anus : dibersihkan tiap
kali BAK/BAB dan mandi
5. Kebersihan kuku tangan : di bersihkan/dipotong 1x seminggu
6. Kebersihan pakaian :
diganti setiap kali kotor dan sesudah mandi
7. Perubahan selama hamil : tidak ada perubahan selama hamil
d.Kebutuhan istirahat / tidur
Kebiasaan
istrahat/ tidur
1. Istirahat
/ tidur siang : terganggu
2. Istirahat
/ tidur malam : ± 8 jam (pukul 21.00 –
05.00 wita)
3. Perubahan
selama hamil
tidak ada perubahan
7. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan
fisik umum
a. Keadaan
umum baik
b. Kesadaran
composmentis
c. BB : 52 kg
d. TB : 154 cm
e. LILA : 25 cm
f. Tanda-tanda vital
TD : 100/80
mmHg
N : 85x/menit
S : 36,2 0C
P : 18 x 1 menit
2. Pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
1. inspeksi kepala dan rambut
a. rambut : hitam, lurus, panjang
b. rontok : tidak ada
c. ketombe : tidak ada
d. benjolan :
tidak ada
2. inspeksi wajah
a. ekspresi :
tenang
b. cloasma : tidak ada
c. oedema : tidak ada
3. ispeksi
mata
a.simetris : kiri
b.
konjungtiva : tidak ahemis
c. sclera : tidak iklerus
d.
penglihatan : (+) kiri dan kanan
4. inspeksi hidung
a. simetris : kiri dan kanan
b. polip : tidak ada
c. secret : tidak ada
d. penciuman : baik
5. inspeksi mulut
dan gigi
a.
kelembapan bibir : ya
b.
sariawan : tidak ada
c.
gigi tanggal : tidak ada
d.
caries : tidak ada
6. inspeksi telinga
a.
simetris : kiri dan kanan
b.
daun telinga : pembentukan sempurna
c.
secret : tidak ada
d.
pendengaran : normal
7. inspeksi/palpasi leher
a.
pembesaran vena jugularis : tidak ada
b.
pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
8.
inspeksi/palpasi payudara
a.
simetris : kiri dan kanan
b.
piting susu : menonjol
c.
aorela : mengalami hyperpigmentasi
d.
benjolan : tidak Nampak
e.
clostrum : ada
9.
inspeksi abdomen
a.
pembesaran perut sesuai
kehamilan
b.
bekas luka operasi : tidak ada
c.
linca nigra : ada
d.
tonus otot perut : tidak tegang
10.
inspeksi ginetikal
tidak dilakukan
11.
inspeksi palpasi/perkusi
tungkai bawah
a.
simetris kiri dan kanan
b.
tidak odema dan varises
c.
reflex patella (+)
2.
Pemeriksaan
obstetrik
1. Palpasi abdomen
o
Leopold I : TFU
1 jari atas pusat
o
Leopold II : Punggung kanan
o
Leopold III : Presentasi kepala
o
Leopold IV :
kepala belum masuk DAP (konvergien)
2
Auskultasi
DJJ (+) , 130 x / menit, kuat dan teratur
3
Pemeriksaan
panggul
Tidak dilakukan pemeriksaan
4
Pemeriksaan
laboratoium
Pemeriksaan labolatorium tidak
dilakukan
C. Data Psikologis / Sosiologis
1. Ibu sangat senang
dengan kehamilannya
2. konsultasi
kesehatan pada bidan.
D. Data Spiritual
1. ibu tetap
melaksanakan ibadah (shalat )
2. ibu selalu
berdoa agar kehamilannya berjalan normal.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
GIP0A0, umur kehamilan 28 minggu 3 hari, kehamilan intra uterine,
tunggal, janin hidup,punggung kanan,presentase kepala, kepala sudah masuk PAP
(konvergen), keadaan ibu dan
janin baik dengan masalah ibu susah tidur.
1.
GII P1 A0
Dasar
DS
~ Ibu mengatakan kehamilan ke-2 dan tidak
pernah keguguran
DO
~
Tonus otot perut tegang
~
Tampak linea alba
Analisa dan interprestasi
Hamil ke-2 kali dan tidak pernah keguguran pada pemeriksaan fisik tonus
otot perut tampak tegang kerena mengalami peregangan dari isi uterus (janin
yang semakin membesar ) linea nigra yang timbul sebagai akibat timbulnya hormone
masih ( melanophore stimulating harmone ) yang di hasilkan kelenjar hipofisis
lobus inferior (sinopsis obstetri, rustam rauchtar )
2. Umur kehamilan 27 minggu
Dasar
DS
~
HPHT 09-06-2011
DO
~
TP : 25-02-2012
~
Tanggal Kunjungan : 15-12-2011
~ TFU 1
jari atas pusat
Analisa dan interprestasi
Dari hasil HPHT tanggal 09-06-2011 s/d tanggal kunjungan 15-12-2011,
masa getasi 27 minggu pada palpasi leopold 1 TFU 1 jari atas pusat (hukum
neogle)
3.
Kehamilan intrauterine
Dasar
DS
~
Sejak amenorea
·
Ibu
mengatakan tidak pernah mengalami nyeri selama
kehamilan
·
Ibu
mengatakan tidak ada spoting selama kehamilan
DO
~Pada saat melakukan palpasi ibu tidak merasa nyeri
Analisa
dan interpretasi
~
dari sejak amnorhoea hingga kehamilan 28 minggu 3 hari
ibu tidak pernah ada keluhan nyeri abdomen sehingga dapat di duga
kehamilanintra uterin (manubuah ilmu kandungan 1998)
4.
Janin tunggal
Dasar
DS
~
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat
kembar
DO
·
Pemeriksaan abdomen sesuai
dengan umur kehamilan
·
Leopold I : TFU 1 jari atas pusat
·
Leopold II : punggung kanan
·
Leopold III : presentase kepala
·
Leopold IV : kepala belum masuk PAP
~ Saat auskultasi, DJJ
(+) dengan frekuensi 130x/menit, terdengar pada kuadran kanan bawah perut
ibu
Analisa
dan interpretasi
Pada saat palpasi teraba 1
bagian besar janin pada daerah yang berada di mana bagian kepala pada segmen
bawah uterus dan bokong teraba pada bagian fundus (sarwono, 2005)
5.
Janin hidup
Dasar
DS
~ Ibu
mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu
DO
~
DJJ (+) kuat dengan frekuensi 135x/menit
Analisa dan interpretasi
Pergerakan janin sudah di rasakan sejak umur 20 minggu dan
pemeriksaan DJJ terdengar jelas menandakan janin hidup.(hokum varney)
6.
Punggung kanan
Dasar
DS : ibu mengatakan janinnya
bergerak pada perut bagian kiri
DO : pada palpasi abdomen
leopold II, pada sisi kanan perut ibu terasa panggung
Analisis dan interprestasi
Pada saat pemeriksaan leopold II teraba keras seperti papan pada
sisi kanan perut ibu dan bagian terkecil teraba pada sisi kiri perut ibu.
(sarwono, ilmu kebidanan 2006)
7.
Presentase
kepala
Dasar
DS
~
DO
~ pada palpasi III, teraba keras, bulat, melenting pada bagian bawah
uterus
Analisa dan interpretasi
~ Saat
palpasi abdomen leopold III, teraba keras, bulat
melenting pada bagianbawah uterus, bila di goyangkan ada lentingan, pertanda
kepala janin (winu josastro, 2008)
8. Kepala belum masuk PAP
Dasar
DS
:
DO
: pada pemeriksaan leopold IV, kepala janin belum masuk PAP (konvergen).
Analisi
presentasi
Pada
saat pemeriksaan 24, tangan kanan di letakkan pada bagian bawa kanan uterus
danv tangan kiri pada bagian bawah kiri uterus, dan pada saat pemeriksaan
tangan masih bias di pertemukan yang menandakan kepala belum masuk PAP
(konvergen )
9.
Keadaan ibu
dan janin baik
Dasar
DS
~ Ibu mengatakan pergerakan janin
dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu
DO
~ Keadaan umum ibu baik
~ Kesadaran composmentis
~ TTV : dalam batas normal
Ø
TD : 100/80 mmHg
Ø
N : 85 x/menit
Ø
S : 36,2OC
Ø
P : 18x/menit
~
Saat palpasi
tampak pergerakan janin
~ Saat auskultasi,
DJJ (+) dengan frekuensi 130 x/menit
terdengar jelas, teratur, dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu.
Analisa dan interpretasi
~keadaan komposmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal yang menandakan keadaan umum ibu baik
~DJJ (+) dengan frekuensi antara 130x/menit, jelas, kuat, dan teratur menunjukkan
janin dalam keadaan baik
(Winkjosastro,2002).
10. Masalah ibu Susah Tidur
Dasar
DS
~ Ibu
mengatakan susah tidur
DO : -
Analisa dan interpretasi
Adanya kehawatiran ibu pada
kehamilanya sehingga ibu susah tidur, karena selalu menggangu pikiran ibu dalam
menghadapi kehamilannya.
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada yang mendukung terjadinya
diagnosa / masalah potensial
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung
untuk dilakukannya tindakan segera / kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
1. Tujuan :
-
Agar
keadaan ibu dan janin baik
-
Mengidentifikasi
dini adanya tanda bahaya kehamilan dan mencegah terjadinya komlplikasi
kehamilan
-
Memberikan
dukungan psikologis dari keluarga dan petugas sehingga ibu dapat beradaptasi
dengan keadaan yang di alaminya.
2. Kriteria keberhasilan
-
Respon
positif dari ibu dan keluarga terhadap apa yang telah di diskusikan bersama
dengan bidan
-
Ibu
dapat beradaptasi dengan keadaan yang dialaminya.
-
Ibu
bersedia melakukan semua anjuran yang di berikan
Rencana Asuhan
1. Senyum,
salam, sapa dan sentuh.
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada ibu sebelum
dilakukan pemeriksaan
2. Menjelaskan
kepada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
Rasional : Agar ibu mengerti akan pentingnya pemeriksaan itu sehingga ibu
bersedia untuk di periksa.
3. Jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional : menjelaskan pada ibu tentanghasil pemeriksaan agar ibu tidak
kwalif dan mengetahui perkembangan kehamilannya.
1.
Anjurkan ibu
untuk istrahat yang cukup
Rasional :
Suplement zat besi dapat meningkatkan kadar
HB ibu, disamping mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, mineral
khususnya sehingga tidak terjadi devisiensi calsium dan bagi janin diperlukan
untuk pertumbuhan tulang.
2.
Kenalkan ibu pada 10
tanda-tanda kehamilan
¯ Sakit kepala yang hebat
¯ Mual dan muntah yang berlebihan
¯ Perdarahan pada jalan lahir
¯ Hipertensi
¯ Penglihatan kabur
¯ Oedema
¯ Gerakan janin berkurang
¯ Ketuban pecah sebelum waktunya
¯ Perdarahan di sertai dengan nyeri
¯ Pucat, lesu dan letih
Rasional : Dengan memberi penjelasan tentang
tanda-tanda bahwa dalam kehamilannya tersebut, ibu dapat mengerti penjelasan
dan anjuran bidan jika ibu mengalami salah-satu diantara tanda-tanda bahaya
kehamilan ibu akan segera dating menghubungi bidan
3.
Berikan
health education pada ibu tentang :
~Personal
hygiene,
~gizi ibu hamil
~obat-obatan
Rasional :
ü makanan bergizi dibutuhkan untuk kesehatan ibu selama dalam masa
kehamilan, perkrmbangan janin, persiapan persalinan dan laktasi
ü menjaga personal hygiene selama masa kehamilan dapat mengurangi
terjadinya infeksi yang dapat menyebabkan nyeri pada saat BAK terutama pada
bagian genital
ü obat-obatan sangat di butuhkan ibu hamil dengan menjaga kondisi agar
janinnya tetap tumbuh sehat.
4. Ajarkan pada ibu tentang cara perawatan
payudara
Rasional : beberapa minggu setelah tumbuh
perubahan-prubahan pada kelenjar payudara menjadi penuh, tegang, areola lebih banyak
mengandung pigmen dan puting susu sedikit membesar.
5.
Anjurkan pada ibu untuk ANC
secara teratur
Rasional : dengan pemeriksaan secara teratur dapat di deteksi secara
dini adanya kelainan dan komplikasi kehamilan
6.
Anjurkan pada ibu untuk
bersalin dirumah sakit dan ditolong oleh bidan
Rasional : Pada saat persalinan dan kemungkinan terjadinya kelainan
dan komplikasi, apabila persalinan dilakukan di rumah sakit dan di tolong oleh
bidan atau dokter dan apabila kemungkinan tersebut terjadi maka dapat di
lakukan tindakan segera
7.
Anjurkan pada ibu untuk
mempersiapkan kebutuhan atau perlengkapan persalinannya
Rasional : Agar ibu dan
keluarga lebih siap menghadapi proses persalinan
8.
Anjurkan pada ibu untuk ber KB
setelah masa nifas
Rasional : Untuk mengatur jarak kehamilan
dan memberikan aktu yang cukup untuk pulihnya organ reproduksi
9.
Lakukan pendokumentasian
Rasional : Sebagai bukti
pertanggung jawaban atas tindakan yang telah dilakukan.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 15 Desember 2011
1. Senyum, sapa, salam dan sentuh
2. Jelaskan kepada ibu tentang indakan yang dilakukan
3. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
4. Jelaskan pada ibu untuk istrahat yang cukup
5. Mengenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
6. Memberitahukan Health Education yang berhubungan
dengan
-
Makanan
yang bergizi.
-
Personal
hygiene
-
Obat-obatan
7.
Ajarkan pada ibu cara merawat payudara
8.
Anjurkan pada ibu untuk ANC
9.
Anjurkan pada ibu untuk bersalin di rumah sakit dan di tolong oleh dokter
atau bidan
10.
Anjurkan pada ibu untuk mempersiapkan kebutuhan atau perlengkapan persalinannya
11.
Anjurkan pada ibu untuk ber KB
12.
Lakukan pendokumentasian
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 3 Desember 2011, jam 11.00 WITA
1. Ibu dapat merespon dengan baik
2. Keadaan umum ibu dan janin
baik.
TD : 100/80 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,20C
P : 18x/menit
BB : 52
TB :156 cm
Lila: 25 cm
Djj : 130x/menit
3. Ibu bersedia minum obat yang di berikan oleh
bidan dan bersedia untuk memeriksa kehamilannya lagi
4. Ibu senang setelah mengetahui
kehamilanya dalam keadaan baik
5. Ibu mengerti dengan semua penjelasan yang
diberikan dan mau melakukan semua anjuran yang di berikan.
6. Telah dilakukan
pendokumentasian hasil asuhan kesehatan antenatal care
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
( S O A P )
No. Registrasi :
Tanggal masuk : 15-12-2011
Tanggal pengkajian : 15-12-2011
Diagnosa : GIIP1AO
Nama pengkaji : TETI HARDIANTI
Identitas Istri/suami
Nama
: Ny. “S” / Tn. “A”
Umur
: 21 Thn / 25 Thn
Suku : TOLAKI/ TOLAKI
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT /WiraSwasta
Alamat : LORONG MANGGA
Lama
Menikah : ± 2 Tahun
Data subyektif
(S)
1.
Ibu
mengatakan tidak ada riwayat opname, trauma, operasi dan tran fusi darah
2.
Ibu
mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan minuman
3.
Ibu
mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang di derita
4.
Ibu
mengatkan kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
5.
Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
6.
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular/penyakit turuna
7.
Ibu mengatakan HPHT 09-06-2011
8.
Ibu mengatakan telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minngu
9. Ibu mengatakan sudah imunisasi
TT 2x
Data Obyektif (O)
1.
Kesadarn
komposmentis
2.
GIP0A0
3.
TP : 16-03-2012
4.
Tanggal
kunjungan : 15-12-2011
5.
BB : 52 kg
6.
Lila : 25 cm
7.
TTV dalam
batas normal
TD : 100/80 mmHg
N :
85 kali / menit
S : 36,2 0C
P : 18 kali /menit
8.
Palpasi abdomen
¯ Leopold I : TFU 1
jari atas simpisis
¯ Leopold II :
Punggung kanan
¯ Leopold III : presentase
kepala
¯ Leopold IV : kepala
belum masuk PAP (konvergen)
Assesment (A)
GIIPIA0, kehamilan 27 minggu, kepala,kepala belum masuk
PAP,janin hidup,janin tunggal,intrauterine,keadaan janin baik,keadaan ibu
dengan masalah nyeri pada pinggang
Planning (P)
1. Ciptakan hubungan yang baik Senyum, sapa, salam
Hasil : Ibu membalas dengan ramah
2. Jelaskan kepada ibu tentang tindakan yang akan
dilakukan
Hasil : Ibu bersedia untuk di periksa
3. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil
: ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan
4. Anjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup
Hasil
; ibu mengerti dan bersedia melaksanakan anjuran bidan
5. Kenalkan pada ibu tentang 10 tanda kehamilan
bahaya kehamilan
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia menghubungi bidan bila ada tanda-tanda bahaya
kehamilan.
6. Berikan pendidikan kesehatan
Hasil : ibu mengerti dan akan melaksanakan anjuran yang di
berikan
7.
Anjuran pada ibu tentang cara
perawatan payudara
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan
anjuran bidan
8.
Anjurkan pada ibu untuk ANC
Hasil : ibu bersedia untuk datang kembali untuk memeriksakan kehamilannyasesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan.
9.
Anjurkan pada ibu untuk
bersalin di rumah sakit dan di tolog oleh bidan atau dokter
Hasil ; ibu bersedia untuk bersalin
10.
Anjurkan pada ibu untuk
mempersiapkan kebutuhan atau perlengkapan persalinannya
Hasil : agar ibu dan keluarga lebih siap
menghadapi proses persalinan
11.
Anjurkan pada ibu agar ber-KB
setelah masa nifas
Hasil : untuk mengatur jarak kehamilan dan
memberikan waktu yang cukup untuk pulihnya organ-organ tubuh.
12.
Lakukan pendokumen
13.
Hasil : ibu mau bersedia
malakukan pendokumentasian
Lampiran
Masa Gestasi
HPHT : 09-06-2011
Tanggal kunjungan ; 15-12-2011
HPHT 09-
06-2011 3 mg 
07 4 mg 3 hr
08
4 mg 3 hr
09 4 mg 2 hr
10 4 mg 3 hr
11 4 mg 2 hr
15-12-2011 2 mg 1 hr
25mg 14 hr
2 mg
27 mg
0 komentar:
Posting Komentar
jangan lupa komentar yah