MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS DENGAN MASALAH SERING PUSING DI PKM MATA


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE  FISIOLOGIS
PADA NY.“S” G1 P0 A0 DENGAN MASALAH  SERING PUSING
DI RUANG KIA/KB PUSKESMAS MATA
TANGGAL 24 NOVEMBER 2011

No. Register         : 
Tgl./jamMasuk RS    :  24-11-2011
Tgl./jam Pengkajian    :  24-12-2011
Diagnosa         :  GI P0 A0
Nama pengkaji    :

LANGKAH    I.    IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.    Identitas Istri / Suami
Nama     : Ny. “M” / Tn. “R”
Umur     : 30 Thn / 32 Thn
Suku    : MAKASSAR/MAKASSAR
Agama    : Islam / Islam
Pendidikan    : SMP / SMA
Pekerjaan    : IRT / wiraswasta
Alamat    : Kessilampe

B.    Data Biologis / Fisiologis
1.    Alasan datang ke Bidan praktek : untuk memeriksakan kehamilannya
2.    Keluhan utama : mual-mual dan Pusing
3.    Riwayat Keluhan Utama
1    Mulai timbul    : Sejak 1 bulan lalu
2    Sifat keluhan     : kadang-kadang
3    Lokasi keluhan    : Daerah lambung dan kepala
4    Pengaruh keluhan  terhadap aktifitas /fungsi tubuh : Mengganggu
5    Usaha klien mengatasi keluhan :dengan memperbanyak istirahat
4.    Riwayat kesehatan lalu
1.    Ibu tidak pernah menderita penyakit keturunan dan menular
2.    Ibu tidak ada riwayat operasi,opname dan transfusi darah
3.    Tidak ada ketergantungan obat-obatan,alkohol dan jamu-jamuan
5.    Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan atau menular dalam keluarga klien.
6.    Riwayat  reproduksi:
a.    Riwayat haid
1)    Menarche     : 13 tahun
2)    Siklus    : 30 hari
3)    Durasi    : 5-7 hari
4)    Pelangsungan haid    : Normal
5)    Desmenorhea    : Tidak ada
b.    Riwayat obstetri
1.    Tidak ada riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
KEHAMILAN    PERSALINAN    NIFAS
KE    TAHUN    Umur (minggu)    Jenis
Persalinan    Penolong    Perlangsungan    BB
Bayi    Keadaan
Ibu /bayi    Perlangsungan    Lamanya menyusui
1    2001    38-40        Spontan            3000 gr           
    LBK    Bidan    Normal        Baik    Normal    1,5 tahun
2    2003    38-40    Spontan                       
    LBK    Bidan    Normal    2800 gr     Baik    Normal    1 tahun
3    2006    38-40    Spontan                       
    LBK    Bidan    Normal    3000 gr    Baik    Normal    1,5 tahun
4    2004    38-40    Spontan                       
    LBK        Normal    2800 gr    Baik    Normal    2 tahun

2011                                                                                     KEHAMILAN SEKARANG




2.    Riwayat kehamilan sekarang    
GI P0 A0
HPHT    : 05-05-2011
TP            : 12-02-2012
Pergerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan 20 minggu
Imunisasi TT     : 2 kali ,pada umur kehamilan 24 minggu  dan 29   minggu
3.    Riwayat ginekologi
    Tidak ada riwayat penyakit neoplasma, infertilitas maupun infeksi pada alat kelamin
c.    Riwayat KB
Ibu tidak pernah menggunakan Alat Kontrasepsi
d.    Kebutuhan nutrisi
1)    Pola makan             : teratur
2)    Jenis makanan            : nasi,ikan,tempe,sayur,tahu,telur dan
  sesekali buah-buahan.                               
3)    Frekuensi makan         : 3x / hari (teratur)
4)    Frekuensi minum          : 6-7 gelas dalam sehari
5)    Nafsu makan           : baik
6)    Perubahan selama hamil        : tidak ada perubahan
e.    Pola eliminasi
1)    Kebiasaan eliminasi BAK
a)    Frekuensi    : 3-4 x / hari
b)    Warna    : kekuning-kuningan
c)    Bau    : khas amoniak
d)    Masalah    : tidak ada
2)    Kebiasaan eliminasi BAB
a)    Frekuensi        : 1-2 x / hari
b)    Konsistensi    : lunak
c)    Warna        : kuning
d)    Masalah        : tidak ada
e)    Perubahan selama sakit : tidak ada
3)    Kebutuhan kebersihan diri
1    Kebiasaan
2    Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu memakai shampoo
3    Kebersihan gigi dan mulut : dibersihkan setiap kali mandi,sesudah      makan dan sebelum tidur.
4    Kebersihan genitalia : dibersihkan setiap BAB/BAK dan setiap kali   mandi
5    Kebersihan badan : mandi 2x sehari memakai sabun
6    Kebersihan kuku tangan dan kaki : dibersihkan setiap kali kotor
7    Kebersihan pakaian : diganti setiap selesai mandi
8     Perubahan selama sakit : tidak ada perubahan.
4)    Pola tidur
a)    Malam    : 7 jam (22..00-05.00)
b)    Siang    : 3 jam ( 13.00-15.00)
c)    Perubahan selama sakit  : istrahatibu menjadi terganggu akibat mual-mual dan pusing yang dirasakan. 
7.    Pemeriksaan fisik
a.    Keadaan umum ibu baik
b.    Kesadaran    : composmentis
c.    Berat badan    : 67 kg 
d.    LILA        : 25 cm
e.    Tanda-tanda vital    
1)    TD        : 110/80 mmHg
2)    Nadi    : 85 x/menit
3)    Suhu    : 360C
4)    Pernapasan    : 20x/menit
f.    Inspeksi kepala dan rambut    
1)    Rambut    : Hitam, lurus, pendek
2)    Rontok    : Tidak ada
3)    Ketombe    : Tidak ada
4)    Benjolan    : Tidak ada
g.    Inspeksi wajah dan muka    
1)    Ekspresi    : Tenang
2)    Cloasma    : tidak ada
3)    Oedema    : tidak ada
h.     Inspeksi Mata
1)    Simetris     : kiri dan kanan
2)    Konjungktiva    : tidak anemis
3)    Sclera        : tidak ikterus
4)    Penglihatan    : (+) kiri dan kanan
i.    Inspeksi Hidung    
1)    Simetris         : kiri dan kanan
2)    Polip            : tidak ada
3)    Epitaksis            : tidak ada
4)    Pengeluaran sekret    : tidak ada
j.     Inspeksi mulut dan gigi
1)    Kelembaban bibir    : Ya
2)    Sariawan        : tidak ada
3)    Gigi tanggal     : tidak ada
4)    Caries         : tidak ada
5)    Masalah        : tidak ada
k.     Inspeksi Telinga
1)    Simetris         : kiri dan kanan
2)    Daun telinga berbentuk sempurna : ya
3)    Pengeluaran sekret     : tidak ada
4)    Pendengaran        : (+) kiri dan kanan
l.    Inspeksi dan palpasi leher
1)    Pembesaran vena jugularis     : tidak ada
2)    Pembesaran kelenjar tyroid    : tidak ada
m.    Inspeksi dan palpasi leher
1)    Pembesaran vena jugularis     : tidak ada
2)    Pembesaran kelenjar tyroid    : tidak ada
n.    Inspeksi dan palpasi Payudara
1)    Simetris             : kiri dan kanan
2)    Puting susu         : menonjol.
3)     Areola mammae : mengalami hiperpigmentasi
4)    Benjolan            : tidak ada
5)    Ekskresi             : tidak ada
6)    Colostrum            : -
o.    Inspeksi dan palpasi Abdomen
1)    Inspeksi    
Bentuk         : menonjol sesuai umur kehamilan
Striae            : tidak ada
Bekas luka operasi    : tidak ada
2)    Palpasi
Nyeri tekan         : tidak ada
Tonus oto perut     : tegang dan nampak linea nigra
Leopold I        : TFU 3 jari atas pusat
Leopold II        : punggung kiri
Leopold III        : presentase kepala
Leopold IV        : kepala belum masuk PAP
Auskultasi         : DJJ (+) 138 x/menit,kuat dan teratur
p.    Genitalia luar     : tidak dilakukan pemeriksaan
q.    Anus     : tidak dilakukan pemeriksaan
r.    Ektermitas
Simetris    : tangan : kiri dan kanan, kaki : kiri dan kanan
Warna kuku    : tangan : merah muda, kaki : merah muda
Refleks patella    : tidak dilakukan pemeriksaan
Oedema     : tidak ada
Varises        : tidak ada
s.    Data penunjang 
Pemeriksaan Lab     : tidak dilakukan pemeriksaan

C.    Data sosial
(1)    Dukungan suami    :    suami ibu sangat mendukung dengan  kehamilan  sekarang
(2)    Dukungan keluarga    :    Keluarga ibu sangat mendukung dengan kehamilan sekarang
(3)    Masalah        : Tidak ada
D.    Data Psikologi
20    Ibu sangat senang dengan kehamilannya saat ini
21    ibu terlihat tenang
E.    Data spiritual
22    Ibu selalu menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya
23    Ibu berdoa agar kehamilannya selalu dalamn keadaan baik dan dapat melahirkan dengan normal

LANGKAH    II.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa     :    GI P0 A0, kehamilan 24 minggu 5 hari ,tunggal , intrauterina, janin hidup, letak kepala, punggung kanan, kepala sudah masuk PAP, keadaan ibu baik, keadaan janin baik, dengan masalah sering pusing.
1.    GI P0 A0
Dasar :
Ds     :    Ibu hamil yang ke – 5 kalinya  dan pernah mengalami keguguran
Do     :    - Tonus otot tidak tegang, ada striae albians
Analisis dan Interpretasi
Striae muncul karena adanya harmone yang berlebihan dan adanya peregangan pada jaringan yang menimbulkan perdarahan pada kapiler halus di bawah kulit yang menyebabkan warna biru, peregangan ini dapat sembuh dan meninggalkan bejas seperti perut yang warnanya putih yang di sebut striae albians
2.    Umur Kehamilan 24 minggu 2 hari
Dasar :
Ds     :    HpHt    : 05-05-2011
Do     :    Tp    : 12-03-2011
    Pembesaran perut sesuai usia kehamilan 29 minggu 2 hari
    TFU : 3 jari atas pusat
Analisis dan Interpretasi
    Bila hari pertama haid terakhir (hpht) di ketahui, maka dapat di tentukan perkiraan partusnya yaitu dengan menggunakan rumus neagle, perkiraan partus menurut rumus ini
1.    Hari + 7 bulan 4, tahun tetap , atau
2.    Hari +7, bulan -3, tahun +1
    Dari HPHT tanggal 05-05-2011 sampai dengan tanggal 12-02-2012 masa getasi (24 minngu 5 hari)
3.    Intra Uterina
    Dasar :
    Ds :Tidak ada nyeri hebat  selama masa kehamilan.
    Do :Perut membesar sesuai umur kehamilan 29 minggu 2 hari
           Tidak ada nyeri tekan pada pemeriksaan abdomen.
   
Analisis dan interpretasi
    Pada pemeriksaan palpasi Leopold teraba bagian-bagian janin yang mengidentifikasi kehamilan intra uterin. (Mochtar, Rustam, 1998)
    Tidak pernah terjadi pendarahan pervaginaan dan tidak ada rasa nyeri mengidentifikasikan kehamilan intra uterin. (Mochtar, Rustam, 1998)
    Umur kehamilan 24 hingga 5 hari : tinggi fundus 3 jari atas pusat.

4.    Janin Tunggal
Dasar :
Ds    :    Ibu mengatakan bayinya sering bergerak pada perut kiri
Do    :    - pembesaran perut sesuai umur kehamilan
        - leopold I : TFU 3 jari diatas pusat
      - leopold III : bagian terendah janin adalah kepala
Analisis dan Interpretasi
Pada pemeriksaan leopold hanya teraba 1 bagian janin dan pada daerah yang dimana bagian kepala pada segmen bawah uterus dan bokong teraba pada bagian fundus (sarwono, 2005 )
5.    Janin Hidup
Dasar :
Ds    :    ibu mengatakan janinnya bergerak sejak umur kehamilan 4 bulan
Do    :    DJJ (+) 138x/ menit,kuat dan teratur.
Analisis dan Interpretasi
Dengan stetoskop bunyi jantung bayi baru dapat di dengar pada kehamilan  18-20 minggu. Pula dapat didengar bising dari uterus yang singkron dengan nadi ibu karena pembulu-pembulu darah uterus membesar
6.    Presentase kepala
    Dasar :
    Ds       : -
    Do   :  Pada pemeriksaan lopold III, teraba keras,bulat pada 3 jari atas pusat
Analisis dan interprestasi
    Pada pemeriksaan leopold III,terba kepala, teraba keras dan bulat.
 (Ilmu Kebidanan, Hanifa wiknjosastro 2008)
7.    Punggung kiri
    Dasar :
 Ds : -
 Do  : pada pemeriksaan leopold IV,kepala belum masuk PAP
     Analisis dan interprestasi
    Pada saat pemeriksaan leopold III, pada saat bagian terendah janin masih dapat di goyangkan apabila masih bias di goyangkan berarti bagian janin terendah belum masuk pintu atas panggul ibu pada bagian kanan uterus teraba keras, datar seperti papan dan tidak melenting.
    Leopold IV : apabila ibu jari dan ujung dari tangan kanan dan kiri bias bertemu satu sama lain disebut kenvergen berarti bagian bawah terendah bayi belum masuk PAP( asuhan kebidanan ibu hamil, Dra G.A. mandriwati, 2008)
8.    Kepala belum masuk PAP
    Dasar :
    Ds  :-
    Do  :Pada pemeriksaan leopold IV,kepala belum masuk PAP.
    Analisis dan interprestasi
Pada saat pemeriksaan leopold IV,tangan kanan diletakkan pada bagian bawah kanan uterus dan tangan kiri pada bagian bawah kiri uterus.Kemudian ujungnya dipertemukan,ternyata tidak bertemu (konfergen),yang menandakan kepala belum masuk PAP .(Dra.G.A.Mandriwati,M.Kes)
9.    Keadaan ibu baik
Dasar :
Ds    :    -
Do    :    Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan
Kesadaran composment
        TTV dalam batas normal :
            TD    : 100/70 mmHg   
            S      : 360C
            N    : 80x/menit       
                P    : 20x/menit

Analisis dan Interpretasi
Pada pemeriksaan fisik tidak ada kelainan, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal yang menandakan keadaan umum ibu baik.
(Ilmu Kebidanan, Hanifa wiknjosastro 2008)

10.    Keadaan janin baik
 Dasar:
Ds    : Ibu menyatakan dapat merasakan pergerakan janin.
Do    : DJJ (+) 138x/menit, kuat dan teratur
Analisis dan Interpretasi
DJJ yang didengar jelas,kuat dan teratur,pada kuadran kanan bawah perut ibu,terlihat adanya pergerakan janin yang menandakan janin hidup
(Hanifa Wiknjosastro, MPH 2005 hal : 137)

11. Masalah Pusing
      Dasar :
      Ds :Ibu mengatakan mual-mual dan pusing sejak trimester I
      Do : -
Analisis dan interprestasi
Mual-mual dan pusing merupakan gejala fisiologis yang dialami setiap ibu hamil dimana disebabkan bertambahnya kadar hormon HCG.
 (Ilmu Kebidanan, Hanifa wiknjosastro 2008)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tidakan segera.

LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera
LANGKAH V RENCANA ASUHAN
Tujuan :
1.    Agar keadaan ibu dan janin baik.
2.    Mendeteksi dini adanya tanda bahaya dalam kehamilan dan mencegah terjadinya komplikasi kehamilan.
3.    Menjamin memberikan dukungan psikologis dari keluarga dan petugas sehingga ibu dapat beradaptasi dengan keadaan yang dialaminya.

Kriteria keberhasilan :
1.    Ibu dan janin tetap dalam keadaan sehat.
2.    TTV ibu dalam batas normal
TD    : 100/80 mmHg
N    : 85x/menit
S    : 360C
P    : 20 x/menit
3.   Ibu tidak cemas
4.   Ibu bersedia melakukan semua anjuran yang diberikan
5.   Ibu bersedia datang kembali untuk melakukan pemeriksaan ulang

 Rencana Asuhan
Tanggal 02-12-2011                         Jam : 10.30 wita.
1.    Senyum, sapa, salam
Rasional    :    senyum, sapa, salam pada ibu dapat memberi rasa aman dan nyaman pada ibu serta menciptakan keakraban antara ibu dan bidan.[APN 2008]
2.    Komunikasi terapeutik
Rasional    :    dengan melakukan komunikasi teraupetik dapat meningkatkan hubungan untuk saling percaya antara petugas dank lien, sehingga memungkinkan klien untuk mengekspresikan dan mengungkapkan masalah yang dirasakan sehingga mengurangi beban psikologisnya dan dapat mencari solusinya.[KONSEP ASUHAN KEBIDANAN ,PUSDINKES 2003]
3.    Jelaskan pada ibu mengenai pemeriksaan yang dilakukan
Rasional    :    agar ibu mengenali tujuan pemiksaan dan mengerti akan pentingnya pemeriksaan itu sehingga  ibu bersedia untuk diperiksa. [APN 2008]
4.    Observasi TTV
    Rasional : TTV merupakan indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu baik atau buruk.OBSTETRI FISIOLOGO FK UNPAD,1983]
5.    Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional    :    menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan agar ibu tidak khawatir dan mengetahui perkembangan kehamilannya.[APN 2008]
6.    Anjurkan kepada ibu untuk tidak mengkonsumsi makanan yang berlemak dan berminyak.
Rasional : Makanan yang berlemak dapat merangsangibu untuk muual-  mual.[OBSTETRI FISIOLOGI FK UNPAD 1983]
7.    Anjurkan kepada ibu untuk makan dalam porsi kecil tapi sering.
    Rasional : Dengan makan dalam porsi kecil tapi sering dapat mengurangi
rasa mual-mual yang diderita ibu.[FAT,TESNO,THE,2006]
8.    Anjurkan kepada ibu pada saat tidur kaki lebih ditinggikan dari kepala.
Rasional : Dengan meninggikan kaki dari kepala pada saat tidur dapat melancarkan peredaran darah keotak dan mencegah terjadinya oedema.
        (Ilmu Kebidanan, Hanifa wiknjosastro 2008)
9.    Menganjurkan kepada ibu agar tidak tidur terlentang
Rasional :  sejak pertengahan kehamilan pembesaran uterus akan menekan vena kava  inferuor dan aorta bawah ketika berada dalam posisi terlentang sehingga akan mengurangi darah balik ke jantung yang menyebabkan terjadinya hipotensi.
10.    Ajurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional    :    istirahat yang cukup dapat memelihara stamina dan mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan karena kehamilan [.FAT ,TESNO,THE 2006]

11.    Kenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
Rasional    :    Ibu mengerti penjelasan dan anjuran bidan jika mengalami salah satu tanda bahaya tersebut.Adapun tanda bahaya dalam kehamilan tersebut adalah :
a.    Perdarahan pada jalan lahir
b.    Sakit kepala yang hebat
c.    Bengkak pada wajah dan tangan
d.    Gangguan penglihatan
e.    Pucat dan pusing
f.    Nyeri andomen
g.    Demam lebih dari 2 hari
h.    Gerakan janin berkurang
i.    Sering merasa letih dan lelah
j.    Kejang-kejang
[KONSEP ASUHAN KEBIDANAN,PUSDINKES,2003]
12.    Berikan pendidikan kesehatan tentang :
1.    Gizi ibu hamil
2.    Personal hygiene
3.    Obat-obat (Sf, Calk,vit.C,B6,B com)
Rasional    :   
1.    Makanan yang bergizi dibutuhkan untuk kesehatan ibu selama dalam masa kehamilan, perkembangan janin, persiapan persalinan dan laktasi.
2.    Menjaga personal hygiene selama kehamilan dapat mengurangi terjadinya infeksi yang dapat menyebabkan nyeri pada saat BAK terutama pada bagian genetalia.
3.    Obat-obatan (Sf, kalk, vit.C, B6) sangat dibutuhkan ibu hamil dalam menjaga kondisi agar janinnya tetap tumbuh sehat.
[OBSTETRI FISIOLOGI FK UNPAD 1983]
13.    Anjurkan pada ibu untuk segera ber-KB jika setelah bersalin
Rasional    :    memberikan kesempatan pada bayinya untuk memperoleh ASI sekurang-kurangnya 2 tahun.
      [ASUHAN KEBIDANAN ,PUSDINKES,2003]
14.    Diskusikan pada ibu tentang rencana persalinan dan kelahiran
Rasional    :    dengan diskusi, persiapan ibu akan lebih baik, baik dari segi fisik maupun psikis sehingga dalam menghadapi persalinan ibu tidak merasa takut yang berlebihan.[PUSDINKES 2003]
15.    Anjurkan pada ibu untuk ANC secera teratur
Rasional    :    mendeteksi secara dini adanya kelainan terhadap ibu dan janinnya.PUSDINKES 3003]

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 02-12-2011                        Jam : 10.30 wita
1.    Senyum, sapa, salam
2.    Komunikasi teraupetik
3.    Menjelaskan pada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan
4.    Mengobservasi TTV ibu
        TTV ibu dalam batas normal
                TD :100/80 mmHg
                N   : 85x/menit
                P   :20x/menit
        S   : 36 0C
5.    Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
6.    Menganjurkan kepada ibu untuk tidak mengkonsumsi makanan yang      berlemak dan berminyak.
7.    Menganjurkan pada ibu untuk makan dalam porsi kecil tapi sering.
8.    Menganjurkan kepada ibu pada saat tidur kaki lebih ditinggikan dari kepala.
9.    Menganjurkan kepada ibu agar tidak dalam posisi terlentang
10.    Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
11.    Mengenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu :
    a.    Perdarahan pada jalan lahir
    b.    Sakit kepala yang hebat
    c.    Bengkak pada wajah dan tangan
    d.    Gangguan penglihatan
    e.    Pucat dan pusing
    f.    Nyeri andomen
    g.    Demam lebih dari 2 hari
    h.    Gerakan janin berkurang
    i.    Sering merasa letih dan lelah
    j.    Kejang-kejang
12.    Memberikan pendidikan kesehatan tentang :
1.    Gizi ibu hamil
2.    Personal hygiene
3.    Obat-obatan (Sf, kalk, B6, Vit. C)
13.    Menganjurkan pada ibu untuk segera ber-KB jika setelah bersalin
14.    Mendiskusikan pada ibu tentang rencana persalinan dan kelahiran
15.    Menganjurkan pada ibu untuk ANC secara teratur






LANGKAH VII EVALUASI
Senin 02-12-2010                         Jam : 10.30 wita
1.    Ibu merasa tenang setelah menceritakan masalah yang dihadapinya.
2.    Keadaan umum ibu baik dengan TTV dalam batas normal
TD    :    100/80 mmHg   
N    :     85 x/menit   
S    :    360C   
P    : 20 x/menit
3.    Ibu mengerti dan bersedia melaksanakan anjuran dari bidan serta ibu merasa senang mengetahui kehamilannya dalam keadaan normal.
4.    Ibu bersedia untuki ber-KB setelah persalinan nanti.
5.    Ibu akan segera ke pusat layanan kesehatan terdekat ketika mengalami salah satu tanda bahaya dalam kehamilan serta merencanakan untuk bersalin di rumah dan ditolong oleh bidan.
6.    Ibu merencanakan untuk bersalin dirumah dan ditolong oleh bidan.










PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
( S O A P )


Identitas Istri/suami
Nama     : Ny. “M” / Tn. “R”
Umur     : 30 Thn / 32 Thn
Suku    : MAKASSAR/MAKASSAR
Agama    : Islam / Islam
Pendidikan    : SMP / SMA
Pekerjaan    : IRT/ Swasta
Alamat    : Kessilampe

Data Subyektif (S)
1.    Ibu hamil yang pertama kali dan tidak pernah mengalami keguguran.
2.    HpHt : 05-05-2011
3.    Tidak ada riwayat opname, operasi,dan transfusi darah pada ibu.
4.    Tidak ada riwayat penyakit menular atau keturunan dari ibu dan keluarga.
5.    Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan 4 bulan
6.    Ibu mengeluh mual-mual dan pusing.
Data Obyektif (O)
1.    Tp  :  12-02-2012
2.    Keadaan fisik ibu baik, kesadaran composmentis
3.    TTV dalam batas normal
1    Tekanan Darah     : 100/80 mmHg
2    Nadi               : 85x/menit
3    Pernapasan          : 20x/menit
4    Suhu              : 36 0C
4.    LILA  :  25 cm
5.    Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan
6.    Pemeriksaan obstetrik
Tonus oto perut     : tegang dan nampak linea nigra
Leopold I    : TFU 3 jari atas pusat
Leopold II    : punggung kanan
Leopold III    :presentase kepala
Leopold IV    : kepala janin sudah masuk PAP
Auskultasi     :DJJ (+) 135x/menit,kuat dan teratur

Assesment (A)
GI P0 A0, kehamilan 24 minggu 5 hari  tunggal,intra uterina, hidup,letak kepala,punggung kanan,kepala sudah masuk PAP,belum inpartu, keadaan ibu baik, keadaan janin baik,dengan masalah mual-mual dan pusing.

Planning (P)
Tanggal 02-12-2011                             jam 10.30 wita
1.    Senyum, sapa, salam
Hasil : ibu nerespon dengan baik
2.    Komunikasi teraupetik
Hasil : ibu merasa senang dan bersedia menyampaikan semua keluhan dan masalah yang dialami
3.    Menjelaskan pada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan
Hasil : ibu bersedia untuk diperiksa
4.    Mengobservasi TTV ibu
        Hasil : TTV ibu dalam batas normal
                Tekanan Darah     :100/80 mmHg
                Nadi               : 85x/menit
                Pernapasan           :20x/menit
        Suhu               : 36 0C
5.    Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil: ibu menerti dan dapat menerima dengan baik hasil pemeriksaan yan disampaikan
6.    Menganjurkan kepada ibu untuk tidak mengkonsumsi makanan yang      berlemak dan berminyak.
Hasil : ibu bersedia untuk tidak mengkonsumsi makann berlemak
7.    Menganjurkan pada ibu untuk makan dalam porsi kecil tapi sering.
    Hasil : ibu mengerti dan bersedia untuk makan dalam porsi sedikit
8.    Menganjurkan kepada ibu pada saat tidur kaki lebih ditinggikan dari kepala.
    Hasil : ibu bersedia melakukan ajnuran yang disampaikan
9.    Manganjurkan kepada ibu agar tidak dalam posisi terlentang
Hasil : ibu bersedia untuk tidak dalam posisi terlentang 
10.    Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Hasil : ibu bersedia untuk istrahat yang cukup
11.    Mengenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu :
    a.    Perdarahan pada jalan lahir
    b.    Sakit kepala yang hebat
    c.    Bengkak pada wajah dan tangan
    d.    Gangguan penglihatan
    e.    Pucat dan pusing
    f.    Nyeri andomen
    g.    Demam lebih dari 2 hari
    h.     Gerakan janin berkurang
    i.    Sering merasa letih dan lelah
    j.    Kejang-kejang
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang dilakukan

12.    Memberikan pendidikan kesehatan tentang :
1.    Gizi ibu hamil
2.    Personal hygiene
3.    Obat-obatan (Sf, kalk, B6, Vit. C)
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yan diberikan
13.    Menganjurkan pada ibu untuk segera ber-KB jika setelah bersalin
Hasil : ibu bersedia untuk ber-KB setelah persalinan
14.    Mendiskusikan pada ibu tentang rencana persalinan dan kelahiran
Hasil ; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
15.    Menganjurkan pada ibu untuk ANC secara teratur
Hasil : ibu bersedia untuk ANC secara teratur


Ditulis Oleh : irwansyah Hari: Kamis, Agustus 16, 2012 Kategori:

0 komentar:

Poskan Komentar

jangan lupa komentar yah