MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI KISTA OVARIUM DENGAN MASALAH NYRI DI BAWAH PERUT

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
PADA NY “ S “ KISTA OVARIUM DENGAN MASALAH
NYERI PERUT BAGIAN BAWAH DI RUANG NIFAS
RS SANTA ANNA TANGGAL 17-04-2012

No. reg    :
Tgl. Masuk/Jam :  17-04-2012
Tgl. Pengkajian/Jam : 17-04-2012
Nama pengkaji :.
Diognasa  : Kista ovarium dengan masalah nyeri perut bagian bawah

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.  Identitas Istri / Suami.
 Nama               : Ny. S / Tn. M
 Umur                 : 33 thn / 35 thn
 Suku               : jawa/jawa
 Agama               : Islam /Islam
 Pendidikan               : SD /SMP
 Pekerjaan               : IRT / Wiraswasta
 Alamat                 : Benu-Benua
 Lama menikah            :  ± 20 tahun

B.   Data Biologis / Fisiologis
1. Keluhan utama                  : Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah
2. Riwayat keluhan utama       : Sejak tanggal 10-4-2012
• Sifat keluhan          : Hilang timbul
• Lokasi keluhan            : Perut bagian bawah
• Keluhan lain yang menyertai     : -
• Pengaruh terhadap fungsi tubuh : Sangat mengganggu aktivitas
• Usaha klien mengatasi keluhan : Mencari posisi yang nyaman / istrahat
3. Riwayat kesehatan yang lalu
- Tidak pernah menderita penyakit menular  seperti hepatitis, TBC, HIV/AIDS
- Tidak ada operasi, opname, alergi makanan dan minuman
- Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, hepatitis, penyakit jantung
- Tidak ada riwayat transfusi darah
- Riwayat keluarga

4. Riwayat keluarga
Dari pihak ibu dan bapak (orang tua) tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti TBC, hepatitis, sifilis, HIV/AIDS dan penyakit keturunan seperti DM, jantung, asma dan hipertensi

5. Riwayat reproduksi
o Riwayat haid
 a) Menarche   : ±16 thn
 b) Siklus haid    : 28-30 hari
 c) Durasi haid    : 5 – 6 hari
 d) Perlangsungan haid  : teratur
 e) Dismenorea   : tidak ada dismenorea

6. Riwayat obstetric
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Ke Tahun Umur (mgg) Jenis Perlangs BB/PBL KU ibu/bayi Perlangs Lamanya menyusui
1
2
3
4 1987
1990
1992
20004 40 mgg
40 mgg
40 mgg
40 mgg LBK
LBK
LBK
LBK Normal
Normal
Normal
Normal 2500
-
-
_ Baik
Baik
Baik
Baik Normal
Normal
Normal
Normal 1 thn
1 thn
1 thn
1 thn

b. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik selama 3 tahun.
c. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat penyakit neoplasma dan PMS.

2 Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a) Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan:
• Pola makan   : nasi, ikan, sayur, tempe, tahu
• Frekuensi makan  : 3 x sehari
• Kebutuhan minum  : 6 – 8 gelas sehari
        Selama sakit
Nafsu makan pasien berkurang setengah porsi dan kebiasaan dan minum 4-5 gelas air putih / hari
b) Kebutuhan eliminasi
Kebiasaan
- Frekuensi BAK  : 5-6 x sehari
- Warna / bau  : kekuningan /bau khas amoniak
- Gangguan BAK  : Tidak ada
- Frekuensi BAB   : 1-2 x sehari
- Warna / konsistensi  : kuning / lunak
- Gangguan BAB   : tidak ada
Selama sakit
Selama sakit frekuensi pola eliminasi BAK bertambah
c) Kebutuhan personal hygiene
     Kebiasaan :
• Kebersihan rambut  : keramas 3 x seminggu menggunakan sampoo
• Kebersihan badan  : mandi 2 x sehari menggunakan sabun mandi
• Kebersihan gigi dan mulut: selalu menggosok gigi sehabis makan dan sebelum tidur
• Genitalia: di bersihkan setiap kali selesai BAK/BAB
• Kebersihan kuku tangan dan kaki: kuku tampak bersih dan selalu dipotong
• Kebersihan pakaian : pakaian diganti sehabis mandi / kotor
Perubahan selama sakit
Pasien mengalami kesakitan dalam menjaga kebersihan dirinya karena ia merasa lemas, sehingga ibu merasa tidak mampu menjaga kebersihan dirinya sendiri

d) kebutuhan istrahat / tidur
Kebiasaan
a) Istrahat / tidur siang  :± 3 jam (13.00-14.00 Wita)
b) Istrahat / tidur malam  :± 8 jam ( 22.00-05.00 Wita)
Perubahan selama sakit
Selama sakit pasien mengalami sulit tidur, rasa cemas yang dirasakannya sehingga kebutuhan akan istrahat terganggu 

C. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
- Keadaan umum  : lemah
- Kesadaran   : composmentis
- Ekspresi wajah cemas
b. Tanda – tanda vital
• Tekanan Darah  : 120 / 70 mmhg
• Nadi    : 80 x / menit
• Suhu    : 37ºC
• Pernafasn   : 20 x / menit
c. Inspeksi
1. Kepala / rambut
Rambut ikal, hitam lurus, tipis, bersih, tidak berketombe
2. Wajah / muka
ekspresi wajah kelihatan cemas, tidak pucat
3. Mata
Simetris kiri kanan, kelopak mata tidak bengkak, konjungtiva merah muda, sclera tampak bersih, tidak ada secret
4. Hidung
Simetris kiri kanan, tidak terjadi epitaksis, tidak ada secret
5. Mulut / gigi
Keadaan bibir lembab, warna merah muda, keadaan sudut mulut kering, gigi dan lidah bersih, tidak ada caries gigi
6. Telinga
Simetris kiri kanan, tidak ada secret
7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
8. Payudara
Simetris kiri kanan, puting susu menonjol, tidak terjadi pembengkakan, kebersihan payudara terjaga
9. Abdomen
Tampak jahitan operasi, luka masih basah terbungkus kasa steril dan terpasang gurita
10. Genitalia
Tidak ada varices dan hemoroid
11. Ekstermitas atas
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema
12. Ekstremitas bawah
Simetris kiri dan kanan dan tidak ada oedema dan varices
d. Pemeriksaan ginekologi
- Alat genitalia eksterna
Tidak ada kelainan 
- Alat genitalia interna
Tidak ada kelainan

e. Pemeriksaan laboratorium
o Pemeriksaan USG : terdapat benjolan pada perut bagian bawah sebelah kanan ± 6 cm
o HB: 9, 87 Σ
o HB: 7200 /nm
o Glukosa: 73 → nilai normal → 7.0-120
o Ereatinine: 1,0 → nilai normal →0.6-1.1
o Ureum: 2.4 → nilai normal → 10-50,1
o Asat/ast/gor: 23,5 → nilai normal → < 130
o Alat/Alt/Gpt: 21.4 → nilai normal → 18 B - < 17

D. Data Psikologis
a)  Ibu merasa cemas dengan keadaannya sekarang
b)  Ibu dapat menerima keadaannya saat ini
c)   Klien dan keluarga berharap sakit yang diderita klien cepat sembuh
d) Ibu dapat berkomunikasi dengan keluarga maupun petugas kesehatan

E. Data Sosial
a) Hubungan klien dengan suami baik
b) Hubungan klien dengan saudara klien baik
c) Tidak ada perubahan hubungan sosial antara klien dengan keluarga

F. Data Spiritual
Selama sakit klien selalu berdoa agar penyakit yang diderita cepat sembuh



LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Kista ovarium pasca op dengan masalah nyeri perut bagian bawah dan merasa cemas.

• Kista ovarium
Dasar
DS : nyeri perut bagian bawah dan merasa cemas
DO:
o Pemeriksaan USG: uterus terdapat benjolan pada perut bagian bawah sebelah kanan ± 6 cm
o Nampak pembesaran abdomen

Analisis dan interpretasi :
- Kista ovarium adalah merupakan kelainan endokrin reproduksi yang umum ditemui,yang mempengaruhi sekitar 5-10 % wanita. Kiata ovarium merupakan salah satu penyebab infertilitas, ketidakteraturan haid dan hirsutisme. (http//:www.mer-c.com)
- Kista ovarium yaitu suatu kantong abnormal berisi cairan atau setengah cair yang tumbuh dalam indung telur.
( http//:www.syberhealth.com)
- Penyebab sindroma polikista ovarium tidak diketahui, tetapi wanita yang menderita mengalami gangguan dalam metabolisme gula yang berakibat terjadi gangguan menstruasi, bila sindroma berlanjut, wanita tersebut akan menderita hipertensi, diabetes hingga beresiko mengalami penyakit jantung
(Penyakit Kandungan, Dr. Faisal Yatim, DTM dan H, MPH).

• Nyeri perut bagian bawah.
Dasar
DS :   nyeri perut bagian bawah

DO: 
- Pemeriksaan USG: uterus terdapat benjolan pada perut bagian bawah sebelah kanan ± 6 cm
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda- tanda vital
• Tekanan Darah  : 120 / 70 mmhg
• Nadi    : 80 x / menit
• Suhu    : 37ºC
• Pernafasn   : 20 x / menit
- Palpasi abdomen, nyeri perut bagian bawah
Analisis dan interpretasi :
• Rasa nyeri yang dirasakan bukanlah gejala yang hebat tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi pada sarang kista yang disertai nekrosis setempat dan peradangan
   (ILmu kandungan 2005. 342)
• Rasa nyeri yang dirasakan adalah akibat dari pecahnya kista atau kista terpuntir. (http//:www.syberhealth.com)
• Kecemasan
Dasar
DS : ibu merasa cemas dengan keadaannya sekarang
DO :
 Kesadaran composmentis
 Tanda – tanda vital
• Tekanan Darah  : 120 / 70 mmhg
• Nadi    : 80 x / menit
• Suhu    : 37ºC
• Pernafasn   : 20 x / menit
 Ekspresi wajah kelihatan cemas


Analisis dan interpretasi :
Rasa cemas yang dirasakan klien merupakan suatu keadaan perubahan suasana hati akibat sakit yang diderita.
( Panduan lengkap hamil dan persalinan sehat : 67 )

 LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
 Potensial  terjadi keganasan kista
 Dasar
  DS : nyeri perut bagian bawah
  DO : ekspresi wajah tampak meringis

  Analisis dan interpretasi :
• Kista ovarium biasanya tidak bersifat kanker, walaupun kista tersebut kecil diperlukan perhatian lebih lanjut untuk memastikan kista tersebut tidak bersifat kanker. ( http//:www.syberhealth.com)
• Rasa nyeri yang dirasakan pada awal yang biasanya ditemukan suatu masa dibagian bawah perut yang padat dan terikat dengan jaringan disekitarnya karena kista melintir, sehingga penderita mengeluh rasa nyeri yang sangat kuat.
(Penyakit Kandungan : Dr. Faisal Yatim).

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /    KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter untuk perbaikan keadaan umum untuk persiapan operasi, tanggal: 16-04-2012

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

Tujuan :
1. KU pasien membaik
2. Rasa nyeri teratasi
3. Ekspresi wajah ibu/pasien tidak meringis lagi (tennag)
4. Tidak terjadi keganasan kista ovarium
5. Kista ovarium dapat ditangani

Kriteria  keberhasilan :
1. Cemas pasien teratasi
• Pasien tegar menghadapi operasi dan sudah siap
• Ekspresi wajah tenang
• Pasien tenang dan mengikuti anjuran yang diberikan bidan
2. Tanda – tanda vital dalam batas normal
• Tekanan Darah  : 120 / 70 mmhg
• Nadi    : 80 x / menit
• Suhu    : 37ºC
• Pernafasn   : 20 x / menit
3. Rasa nyeri teratasi
4. Cemas pasien teratasi dengan KU ibu baik
5. Di persiapkan untuk operasi pada tanggal 16-04-2012 , jam: 09.00 Wita

Rencana tindakan :
1. Senyum, sapa, salam kepada ibu
Rasional
Dengan melayani 3S ( senyum, sapa, salam ) pada ibu maka tidak akan malu untuk menceritakan semua keluhan yang di hadapinya, dan ibu merasa diperdulikan
2. Lakukan informed consent kepada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.
Rasional :
Informed consent penting untuk membantu melancarkan tindakan kedokteran, mengurangi efek samping dan komplikasi yang mungkin terjadi, mempercepat pemulihan dan penyembuhan penyakit, meningkatkan mutu pelayanan serta melindungi tenaga kesehatan dari kemungkinan tuntutan hukum. ( saifuddin, abdul bari.2007)
3. Berikan dukungan emosional, psikologis dan spiritual
Rasional
Pasien yang menghadapi tekanan psikososial dan mengalami ketidaknyamanan diberikan dukungan emosional sehingga dapat menghilangkan kecemasannya / rasa takutnya
4. Observasi tanda – tanda vital
Rasional :
Tanda –tanda vital merupakan salah satu indikator untuk menilai kondisi pasien dan untuk menentukan prosedur tindakan yang akan dilakukan ( Merylin e, cs. 1996)
5. Pasang infuse RL
Rasional
Infuse RL dapat mengembalikan cairan tubuh yang hilang / keluar, mualnya akibat perdarahan umumnya digunakan cairan isotonic  misalnya RL dan NACL
6. Pasang klisma
Rasional
Klisma dilakukan untuk membersihkan kolon dan merangsang pengeluaran feses/tinja (BAB) sebelum dilakukan tindakan operasi
7. Anjurkan ibu untuk puasa
Rasional
Untuk mengistrahatkan alat-alat pencernaan dalam tubuh, khususnya lambung dan usus untuk memudahkan dilakukannya tindakan operasi
8. Lakukan skeren
Rasional
Untuk mencegah terjadinya infeksi eksternal
9. Anjurkan ibu dan keluarga selalu berdoa
Rasional
Berdoa dapat membantu pasien lebih sabar dan tegar dengan keadaannya yang dapat membantu proses tindakan yang akan dilakukan, rencana operasi , persiapan darah
10. Pemberian obat-obatan untuk operasi seperti cairan infuse
Rasional
Pemberian obat penting untuk mengurangi rasa nyeri.
11. Jelaskan pada pasien tentang keadaannya saat ini
Rasional
Penjelasan keadaan pasien saat ini kepada pasien akan membantu pasien untuk mengetahui / mengenali kondisinya serta dapat mengurangi kecemasan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
 Tanggal: 15-04-2012 Jam: 09.00 Wita

1. Salam, sapa, senyum dengan ramah
Senyum, sapa dan salam menciptakan suasana rasa percaya klien pada petugas kesehatan sehingga pasien berbicara terbuka 
2. Melakukan informed consent kepada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.
Mendapatkan persetujuan dari pasien sangat penting untuk melakukan tindakan yang akan dilakukan nanti
3. Mengobservasi tanda – tanda vital
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda – tanda vital
- Tekanan Darah  : 120 / 70 mmhg
- Nadi    : 80 x / menit
- Suhu    : 37ºC
- Pernafasn   : 20 x / menit
4. Memberikan dukungan emosional dan memberikan rasa nyaman pada ibu
Dukungan emosional member rasa nyaman pada ibu 
5. Memasang infuse RL
Memasang infuse RL dipasang untuk mengganti cairan tubuh yang hilang 
6. Memasang klisma
Memasang klisma untuk membersihkan  kolon dan merangsang pengeluaran feses
7. Menganjurkan ibu untuk puasa
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
8. Melakukan seren
Seren dilakukan untuk menghindari infeksi eksternal 
9. Menganjurkan ibu dan keluarga selalu berdoa
Berdoa dapat membantu pasien lebih sabar dan tegar dengan keadaannya yang dapat membantu proses tindakan yang akan dilakukan, rencana operasi , persiapan darah
10. Memberikan obat pada pasien
Dengan pemberian obat ini dapat mengurangi keluhan yang dirasakan oleh klien
11. Jelaskan pada pasien tentang keadaannya saat ini
Penjelasan keadaan pasien saat ini kepada pasien akan membantu pasien untuk mengetahui / mengenali kondisinya serta dapat mengurangi kecemasan.

LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal, 15-04-2012   
1. Keadaan umum ibu masih lemas
2. Tanda – tanda vital dalam batas normal
Tekanan Darah  : 120 / 70 mmhg
Nadi    : 80 x / menit
Suhu    : 37ºC
Pernafasn   : 20 x / menit
3. Ibu mengerti tentang informasi yang disampaikan dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan
- Menganjurkan klien untuk banyak istrahat
- Menganjurkan klien untuk mendekatkan diri dan banyak berdoa
4. Rasa nyeri teratasi
5. Klien tidak merasa cemas lagi
6. Infuse RL masih terpasang ditangan
7. Pasien siap untuk dioperasi






















PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP)

Identitas istri / suami
Nama               : Ny. S / Tn. M
 Umur                 : 33 thn / 35 thn
 Suku               : jawa/jawa
 Agama               : Islam /Islam
 Pendidikan               : SD /SMP
 Pekerjaan               : IRT / Wiraswasta
 Alamat                 : Benu-Benua
 Lama menikah            :  ± 20 tahun

Data Subjektif
- Pasien mengeluh cemas
- Pasien merasa nyeri pada abdomen

Data Objektif
- Keadaan umum ibu lemah
- Wajah tampak meringis
- Kesadaran composmentis
- Tanda – tanda vital
- Tekanan Darah  : 120 / 70 mmhg
- Nadi   : 80 x / menit
- Suhu   : 37ºC
- Pernafasn   : 20 x / menit
- Konjungtiva tidak anemis, sclera tampak bersih
- Wajah tidak pucat, tampak cemas
- USG terdapat benjolan pada perut bagian bawah kanan
- Nampak pembesaran abdomen

Assessment
- Kista ovarium, umur ibu 33 tahun dengan masalah nyeri perut bagian bawah kanan dan cemas
- Potensial terjadi keganasan
- Kolaborasi dengann dokter untuk perencanaan operasi dan pemberian obat-obatan

Planning

1. Salam, sapa, senyum dengan ramah
Senyum, sapa dan salam menciptakan suasana rasa percaya klien pada petugas kesehatan sehingga pasien berbicara terbuka 
2. Melakukan informed consent kepada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.
Mendapatkan persetujuan dari pasien sangat penting untuk melakukan tindakan yang akan dilakukan nanti
3. Mengobservasi tanda – tanda vital
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda – tanda vital
- Tekanan Darah  : 120 / 70 mmhg
- Nadi   : 80 x / menit
- Suhu   : 37ºC
- Pernafasn   : 20 x / menit

4. Memberikan dukungan emosional dan memberikan rasa nyaman pada ibu
Dukungan emosional member rasa nyaman pada ibu 
5. Memasang infuse RL
Memasang infuse RL dipasang untuk mengganti cairan tubuh yang hilang 
6. Memasang klisma
Memasang klisma untuk membersihkan  kolon dan merangsang pengeluaran feses
7. Menganjurkan ibu untuk puasa
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
8. Melakukan seren
Seren dilakukan untuk menghindari infeksi eksternal 
9. Menganjurkan ibu dan keluarga selalu berdoa
Berdoa dapat membantu pasien lebih sabar dan tegar dengan keadaannya yang dapat membantu proses tindakan yang akan dilakukan, rencana operasi , persiapan darah
10. Jelaskan pada pasien tentang keadaannya saat ini
Penjelasan keadaan pasien saat ini kepada pasien akan membantu pasien untuk mengetahui / mengenali kondisinya serta dapat mengurangi kecemasan.

Ditulis Oleh : irwansyah Hari: Kamis, Agustus 16, 2012 Kategori:

0 komentar:

Poskan Komentar

jangan lupa komentar yah