MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI DENGAN MASALAH LETAK BOKONG

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI PADA NY”I” DENGAN MASALAH LETAK BOKONG DI RUANG KIA/KB
PUSKESMAS RANOMEETO
TANGGAL 07 APRIL 2012

      No. Register   :  -
Tgl. Masuk RS :  07-04-2012  jam 08.00
Tgl. Pengkajian :  07-04-2012  jam 08.00
Diagnosa   : GI P0 A0
Nama pengkaji : 
 
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR.
A. Identitas Ibu / Suami
Nama   : Ny. “I” / Tn. “A”
Umur  : 20 tahun / 25 tahun
Suku  : Tolaki/ Bugis
Agama  : Islam / Islam
Pendidikan  : SMA / SMA
Pekerjaan  : IRT / Wiraswasta
Alamat  : BTN.Maleo
Lama Menikah : ± 1 tahun

B. Data Biologis/fisiologis
1. Keluhan Utama : ibu datang ke puskesmas untuk memeriksakan kehamilan dengan masalh nyeri pinggang
2.  Riwayat Keluhan Utama
Mulai timbul  : Sejak umur kehamilan 24 minggu
Sifat keluhan  : hilang timbul
Fakat pencetus  : perkembangan uterus
Usaha klien untuk mengatasi keluhan : Istirahat dengan berbaring.
Pengaruh keluhan terhadap aktifitas/ fungsi tubuh : Menggangu.
3.   Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT 2x selama kehamilan (pada umur kehamilan 18 dan 24 minggu).
Tidak ada riwayat opname, trauma, operasi, transfusi darah
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan
Tidak ada riwayat penyakit menular / penyakit keturunan
4.   Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
Menarche   : 13 tahun
Siklus haid   : 28-32 hari
Perlangsungan haid : 3-4 hari
Perlangsungan haid : normal
b. Riwayat obstetri
1. Kehamilan sekarang
 - GI Po Ao
 - HPHT : 03-09-2011
 - TP  : 10-06-2012
 - Pergerakan janin baik dan mulai dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu
 - Sejak amenorea
  - tidak ada spooting
  - sakit kepala/ pusing kadang-kadang
 - Imunisasi TT 2x
3. Riwayat ginekologi
 Tidak ada riwayat penyakit neoplasma, infertilitas maupun infeksi alat reproduksi
 4. Riwayat KB
-    Mulai ber-KB :sesudah melahirkan anak ke-2 (tahun  2003).
- Jenis kontrasepsi : suntikan 3 bulanan.
- Lamanya ber-KB : 4 tahun.
- Keluhan selama ber-KB : Tidak ada.
5.  Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a.  Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan
1. Pola makan   : pola makan ibu teratur
2. Frekuensi makan  : 3 x sehari
3. Kebutuhan minum / cairan : 7-8 gelas / hari
Perubahan selama hamil
1. Konsumsi perhari makanan sumber :
 - Karbohidrat : nasi
 - Protein  : ikan, telur, tempe
 - Lemak  : daging
 - Besi  : sayuran hijau
 - Kalsium  : susu dan ikan
 - Buah-buahan  
2. Nafsu makan baik
3. Tidak ada maslah dengan gigi / mengunyah
4. Tidak ada makanan pantangan
5. Kebutuhan minum / cairan 8-10 gelas / hari
b. Kebutuhan eliminasi
 1. Frekuensi BAK : 4-5 x / hari
 2. Warna / bau khas : kekuningan / khas amoniak
 3. Gangguan eliminasu BAK : tidak ada
 4. Frekuensi BAB : 1 x/hari
 5. Warna / konsistensi : kekuningan/ lunak
 6. Gangguan eliminasi BAB : tidak ada
 Perubahan selama hamil :
 Tidak mengalami perubahan
c. Kebutuhan kebersihan diri
 1. Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu memakai shampo
 2. Kebersihan badan : mandi 2 x sehari memakai sabun
 3. Kebersihan gigi / mulut : setiap kali mandi dan sebelum tidur
 4. Kebersihan genitalia / anus: dibersihkan setiap BAK dan BAB setiap kali mandi
 5. Kebersihan kuku tangan : dibersihkan / dipotong 1 x seminggu
 6. Kebersihan pakaian : diganti setiap selesai mandi
 Perubahan selama hamil :
 Tidak mengalami perubahan.
d.   Kebutuhan istirahat / tidur
 Kebiasaan istirahat / tidur
 1. Istirahat / tidur siang : ± 2 jam (pukul 13.00 - 15.00 wita)
 2. Istirahat / tidur malam : ± 8 jam (pukul 21.00 – 05.00 wita)
 Perubahan selama hamil :
 Tidak mengalami perubahan
6. Pemeriksaan fisik
 a. Pemeriksaan fisik umum
  1. Keadaan umum ibu : baik
  2. Kesadaran  : composmentis
  3. TB/BB : tidak dilakukan
  4. Tanda-tanda vital
    Tekanan darah  : 120/80 mmHg
    Nadi   : 70 kali/menit
    Suhu   : 370C
    Pernafasan  : 22 kali/menit
  5. inspeksi/palpasi/perkusi
Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut
- Kepala bersih, rambut hitam, lurus, dan panjang.
   - Tidak ada benjolan di kepala
Inspeksi wajah / muka
             - Tidak ada oedema
             - Tidak ada kloasma gravidarum
             - Wajah agak pucat
Inspeksi mata
             - Mata bersih, tidak ada secret
             - Konjungtiva agak pucat
             - Sklera tidak ikterus
Inspeksi hidung
             - Lubang hidung simetris kiri dan kanan
             - Tidak terdapat secret serta pembengkakan polip
Inspeksi mulut dan gigi
             - Bibir tidak kering
             - Lidah bersih dan tidak kering
             - Gigi tidak berlubang
             - Tidak ada caries pada gigi
Inspeksi telinga
             - Simetris kiri dan kanan
             - Bersih, tidak ada secret
Inspeksi / palpasi leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
                                    - Tidak ada pembesaran vena jugularis.
Inspeksi/palpasi payudara
           - Simetris kiri dan kanan
           - Puting susu menonjol
           - Areola mammae hyperpigmentasi
           - Tidak ada benjolan
Inspeksi / palpasi abdomen
           - Tidak ada bekas operasi
           - TFU: pertengahan pusat-prossesus xifoideus
           - Tidak ada nyeri tekan
           - Tonus otot perut tidak tegang
           - Tampak striae albicans dan linea nigra.
Inspeksi genitalia
            Tidak dilakukan
Inspeksi/palpasi/perkusi tungkai bawah
            - Simetris kiri dan kanan
            - Tidak ada oedema dan varices
            - Refleks patella (+) kiri dan kanan
b. Pemeriksaan obstetrik
 1. Palpasi abdomen
  - Leopold I  : tinggi fundus uteri pertengahan pusat dan PX
      Umur kehaailan 31 minggu
  - Leopold II  : punggung kanan
  - Leopold III : presentase bokong
  - Leopold IV : kepala belum masuk PAP
 2. Auskultasi DJJ
  DJJ (+) : 136x / menit
 3. Pemeriksaan panggul
  Tidak dilakukan
 4. Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan

C. Data Psikologis / Sosiologis
 1. Ibu sangat senang dengan kehamilannya
 2. Hubungan ibu dengan keluarga baik

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
GIPOAo, umur kehamilan 31 minggu, intrauterin, janin tunggal, hidup, punggung kanan, presentase bokong, kepala belum masuk PAP, keadaan ibu dan janin baik, dengan masalah ibu sering pusing.
1.  GIPOAo
Dasar
DS : Ibu mengatakan hamil yang pertama kalinya, dan tidak pernah keguguran.
DO : Tonus otot perut tampak tegang,tampak linea nigra
Analisa dan interprestasi
striae muncul karena adanya hormone yang berlebihan dan adanya peregangan pada jaringan yang menimbulkan perdarahan pada kapiler halus dibawah kulit yang menyebabkan warna biru. Peregangan ini dapat sembuh dan meninggalkan bekas seperti parut yang warnanya putih yang disebut striae albicans.
(synopsis obstetri, Prof Dr Rustam Mochtar:1998)
Tonus otot perut tidak tegang karena ibu sudah pernah teregang pada kehamilan lalu.(Winkjosastro,2005)

2.  Umur kehamilan 31 minggu
Dasar
DS :
      - HPHT : 03-09-2011
 DO: - TP   : 10-06-2012
   - TFU : 3 jari bawah px
Analisa dan interprestasi
• Bila hari pertama haid terakhir(hpht) di ketahui, maka dapat ditentukan perkiraan partusnya yaitu dengan menggunakan rumus naegle. Perkiraan partus menurut rumus ini ialah:
o hari +7, bulan +9, tahun tetap; atau.
o hari +7, bulan -3, tahun  +1.
     (obstetri dan ginekologi,Dr Fat Tesno The;2006)
Dari hpht tanggal 03-09-2011, Umur kehamilan 31 minggu: tinggi fundus uteri 3 jari bawah prossesus xifoideus (obstetri ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).

3. Kehamilan Intra Uterin
Dasar
DS : ibu mengatakan sejak amnorea tidak pernah terjadi spotting.
DO : Pada palposi abdomen ibu tidak merasakan nyeri tekan 
Analisa dan interpretasi
Tanda-tanda bahwa janin hidup didalam rahim antara lain: waktu istirahat, uterus berkontraksi, sedangkan tanda-tanda janin tumbuh di luar antara lain: pergerakan janin lebih nyeri dirasakan oleh ibu, janin mudah teraba dari luar. (obstetri fisiologi, Fk. Padjajaran Bandung; 1983).

4. Janin tunggal
Dasar
DS  : -
DO : - pembesaran perut sesuai umur kehamilan
         - Leopold I: TFU  3 jbpx
       - Leopold III : bagian terendah janin adalah kepala.
Analisa dan interpretasi:
Bila pada pemeriksaan palpasi dengan tekhnik Leopold I kita menemukan dua bagian besar janin di fundus uteri, itu merupakan pertanda dari kehamilan ganda/kembar.(Asuhan Kebidanan ibu hamil;2008).
5. janin hidup.
Dasar
DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 bulan
DO : Auskultasi DJJ 138x/menit.
Analisa dan interpretasi
Dengan stetoskop laennec bunyi jantung janin baru dapat di dengar pada kehamilan 18-20 minggu. Pula dapat didengar bising dari uterus yang sinkron dengan nadi ibu karena pembuluh-pembuluh darah uterus membesar. Dalam triwulan terakhir gerakan janin lebih gesit.(Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo; 2006).

6. Punggung kanan
Dasar
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama pada area abdimen sebelah kanan.
DO : Pada palpasi abdomen Leopold II, punggung janin teraba disebelah kiri ibu      dan teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri ibu.
Analisa dan interprestasi
• Bila dirasakan bagian yang rata, memanjang, dan ada tahanan merupakan pertanda punggung janin. (Asuhan Kebidanan Ibu hamil,Dra.G.A Mandriwati;2008)
• Pada Leopold II teraba bagian yang keras, datar dan memanjang pada sisi kanan perut ibu menandakan janin punggung kanan.

7.   Presentase bokong
Dasar
DS  :
DO   : - pada leopold I, TFU: 3 jari bawah PX, teraba bundar keras dan melenting
         - pada Leopold III: teraba kurang bundar
Analisa dan interprestasi
• Pada bagian fundus uteri teraba bagian kepala dan pada bagian terendah janin teraba bokong ini menandakan bahwa presentase janin adalah bokong.
         (Winkjosastro,2005)
8. Kepala belum masuk PAP
Dasar
DS    : -
DO : - pada leopold III, bagian terendah janin masih bisa digoyangkan.
           - Pada leopold IV, kepala belum masuk pintu atas panggul
Analisa dan interprestasi
• Leopold III: pada saat bagian terendah janin digoyangkan, apabila masih bisa digoyangkan berarti bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul ibu.
• Leopold IV, Apabila ibu jari dan ujung-ujung  jari tangan kanan dan kiri bisa bertemu satu sama lain disebut  konvergen, berarti bagian terendah janin belum masuk PAP ibu.(Asuhan Kebidanan Ibu hamil, Dra. G.A.Mandriwati; 2008)

9. Keadaan ibu dan janin baik
Dasar
DS : - Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 4 bulan
   - Ibu mengatakan janin bergerak kuat
DO: - Keadaan umum ibu baik
    - Kesadaran ibu composmentis
    - Tanda-tanda vital:
    Tekanan darah  : 120/80 mmHg
    Nadi   : 70 kali/menit
    Suhu   : 370C
    Pernafasan  : 22 kali/menit
   - DJJ (+)  :138 x / menit, jelas,  kuat dan teratur
Analisa dan interprestasi
• tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, ibu dapat berkomunikasi dengan baik menunjukkan keadaan ibu baik.
• DJJ (+) 138 x/ menit, terdengar jelas, kuat dan teratur dan tampak ada pergerakan janin menunjukan keadaan janin baik.

10. Masalah nyeri pinggang
Dasar
DS : ibu mengatakan sering nyeri pinggang
DO: -
Analisa dan interpretasi
Karena adanya peregangan dan relaksasi dan otot-otot pinggul yang melebar akibat perkembngan uterus yang semakin membesardan postur tubuh ibu yang agak condong ke depan. ( ilmu kebidanan,hanifa winkjosastro 2006)

LANGKAH III. ANTISIPASI TERJADINYA DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/ kolaborasi.
LANGKAH V RENCANA ASUHAN
Tujuan :
 - Menyiapkan ibu dan keluarga secara fisik, psikis dan sosial dengan cara menjalin komunikasi yang baik dan membina saling percaya dan tetap menjaga rasa aman dan nyaman ibu.
 - Mendeteksi dini adanya tanda bahaya kehamilan dan mencegah terjadinya komplikasi kehamilan.
 Kriteria keberhasilan
 - Respon positif dari ibu dan keluarga terhadap apa yang telah di diskusikan bersama bidan.
 - Ibu dan janin dalam keadaan baik.
 - Ibu dapat beraktifitas seperti biasa tanpa rasa takut dan cemas yang berlebihan.
Rencana Tindakan
1.   Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.
Rasional:
Mengetahui perkembangan kehamilannya sangat penting bagi ibu. hal ini merupakan tujuan utama pelayanan antenatal yang berkualitas. obstetri ginekologi, (Dr Fat Tesno The;2006).
2. Motivasi ibu untuk mengkonsumsi suplemen zat besi dan mineral yang diberikan.
 Rasional:
 Suplemen ini dapat meningkatkan kadar Hb ibu disamping intake makanan yang mengandung zat besi. (obstetri ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).
3.   Berikan Health Education (HE) yang berhubungan dengan:
a.kebutuhan nutrisi.
• Mengkonsumsi makanan sumber protein hewani seperti ikan, telur, dan minum susu
• Mengkonsumsi makanan yang beranekaragam
• Memperbanyak konsumsi sayuran hijau dan kacangan-kacangan
• Menghindari atau mengurangi konsumsi teh, kopi dan minuman bersoda
• Memperbanyak konsumsi buah-bauh
Rasional :
• Dengan mengkonsumsi nasi, ikan, telur dan minum susu dapat meningkatkan status kesehatan ibu dan bayi
• Makanan yang beranekaragam dapat memicu nafsu makan ibu
• Sayuran hijau dan kacang-kacangan merupakan bahan makanan yang    banyak mengandung zat besi
• Teh atau kopi dapat menghambat reabsorpsi (penyerapan) zat besi dan minuman bersoda dapat menimbulkan rasa unak pada ibu
• Buah-buahan banyak mengandung vitamin C yang dapat meningkatkan reabsopsi zat besi
 b.Istirahat cukup yang hamil,
Rasional :
Istrahat sejenak terutama disiang hari dapat mengurangi beban kerja jantung yang mengawali peningkatkan karena kahamilan. Istrahat juga dapat menghemat energi yang juga meningkatkan karena adanya janin.
(synopsis obstetri, Prof Dr Rustam Mochtar:1998)
  c. Personal Hygiene yaitu kebersihan pakaian dalam dan area genitalia
Rasional :
Tubuh yang bersih dapat mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi. Semakin tua umur kehamilan, frekuensi BAK akan semakin meningkat sehingga dapat yang meningkatkan integritas kulit pada area genitalia luar  menjadi lembab sehingga mudah infeksi. Pakaian dalam ibu perlu diperhatikan, diganti apabila lembab atau basah. Daerah genitalita dikeringkan dengan handuk kering dan lembut setiap selesai BAK.
   (obstetri dan ginekologi,Dr Fat Tesno The;2006)
 d.Jelaskan pada ibu bahwa sering pusing merupakan hal yang normal
Rasional :
Selama hamil, volume darah bertambah sehingga penurunan konsentrasi sel darah merah dan haemoglobin yang sifatnya mencegah adalah normal. Saat kehamilan dibutuhkan banyak lebih banyak zat besi dari pada pada saat tidak hamil. Tubuh memerlukan banyak darah untuk mensuplai O2 dan makanan bagi pertumbuhan janin.
   (obstetri dan ginekologi,Dr Fat Tesno The;2006)
4. Perkenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan.
Rasional :
Dengan memperkenalkan tanda-tanda bahaya kehamilan pada ibu, misalnya perdarahan jalan lahir, terdapat perubahan atau penurunan gerakan janin, dan bengkak berlebihan pada wajah dan tungkai. Maka ibu akan mengerti dan melaksanakan anjuran bidan atau segera menghubungi bidan atau dokter jika ibu mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan sehingga kemungkinan komplikasi dapat segera ditangani.    
(obstetri dan ginekologi,Dr Fat Tesno The;2006)
5. Anjurkan pada ibu untuk memeriksa kadar Hb dilaboratorim
Rasional :
Untuk menegakan diagnosa secara pasti perlu ditinjau dengan pemeriksaan laboraotorium. Pemeriksaan kadar Hb pada ibu dapat memastikan apakah ibu mengalami anemia dan dapat diketahui tingkatan anemia tersebut sehingga bisa dilakukan tindakan pencegahan maupun pengobatan. (obstetri fisiologi, Fk. Padjajaran Bandung; 1983).
6. Anjurkan pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur.
Rasional:
Dengan pemeriksaan secara teratur, dapat di deteksi secara dini kelainan dan komplikasi kehamilan.
7. Ajarkan pada ibu cara perawatan payudara
Rasional:
Beberapa minggu setelah konsepsi timbul perubahan-perubahan pada kelenjar payudara. Payudara menjadi penuh, tegang, areola lebih banyak mengandung pigmen, dan putting sedikit membesar. Pada awal trimester kedua mulai timbul system alveolar, baik duktus-duktus maupun asinus-asinus menjadi hipertrofis dibawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat, alveolus-alveolus mulai terisi cairan, yakni kolostrum dibawah pengaruh prolaktin. Untuk itu, perlu dilakukan perawatan payudara selama hamil. (obstetri fisiologi, Fk. Padjajaran Bandung; 1983).
7. anjurkan pada ibu agar sesering mungkin malakukan posisi kneeches setiap bangun pagi dan sebelum tidur selama 10-15 menit
Rasional:
Posisi kneeches/nungging bertujuan agar posisi janin dapat normal kembali.
(obstetri dan ginekologi 2006)
8. Anjurkan ibu untuk bersalin di rumah sakit dan ditolong oleh dokter atau bidan.
Rasional:
Pada saat persalinan, ada kemungkinan terjadinya kelainan dan komplikasi. Apabila persalinan dilakukan di rumah sakit dan di tolong oleh dokter atau bidan, maka apabila kemungkinan tersebut terjadi maka dapat dilakukan tindakan segera. (obstetri fisiologi, Fk. Padjajaran Bandung; 1983).
9.Anjurkan pada ibu untukber-KB setelah persalinan.
Rasional:
Dengan ber-KB dapat menunda kehamilan minimal 2 tahun serta memberi kesempatan pada bayinya untuk disusui ± 2 tahun.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
1.   Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.
      Hasil: ibu mengetahui kondisi kehamilannya sekarang.
2. Memotivasi ibu untuk minum suplemen zat besi dan mineral yang diberikan secara teratur, yaitu SF 1x1 dan kalk 1x1.
 Hasil: ibu mengerti dan bersedia minum suplemen zat besi dan mineral yang diberikan secara teratur.
3. Berikan Health Education (HE) tentang: 
• Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang yang bersumber dari karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral.
• Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup yang hamil
• Menganjurkan ibu untuk memperhatikan personal hygiene, terutama kebersihan pakaian dalam dan area genitalia.
• Menjelaskan pada ibu bahwa sering pusing merupakan hal yang normal dalam kehamilan , sepanjang keadaan umum ibu dan janinnya baik.
Hasil: ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia melakukan saran dari bidan.
4. Memperkenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan.
 Hasil: Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia menghubungi bidan apabila terdapat salah satu tanda bahaya kehamilan.
5. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksa kadar Hb dilaboratorim
Hasil: ibu bersedia memeriksakan kadar hb nya di laboratorium.
6. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur.
Hasil: Ibu bersedia untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur.
7.menganjurkan ibu untuk malakukan posisi kneeches setiap pagi dan sebelum tidur
    Hasil : ibu mau melakukan anjuran yang di berikan.
8. Menganjurkan ibu untuk bersalin di rumah sakit dan ditolong oleh dokter atau bidan.
Hasil: Ibu bersedia bersalin di rumah sakit dan ditolong oleh dokter atau bidan.
9. Menganjurkan pada ibu untukber-KB setelah persalinan.
Hasil: Ibu bersedia untuk ber-KB setelah persalinan.

LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal  07-04- 2012     Jam : 10.30 wita
1. Ibu mengetahui kondisi kehamilannya saat ini
2. Ibu mengerti dan bersedia mengkonsumsi suplemen zat besi dan mineral yang diberikan secara teratur.
3. Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia melaksanakan apa yang telah dijelaskan.
4. Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia menghubungi bidan bila terdapat tanda-tanda bahaya kehamilan.
5. Ibu bersedia memeriksakan kadar hb nya di laboratorium.
6. Ibu bersedia memeriksakan kehamilannya secara teratur

















PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP)

TANGGAL 07-04- 2012

Identitas Ibu / Suami
Nama   : Ny. “I” / Tn. “A”
Umur  : 20 tahun / 25 tahun
Suku  : Tolaki/ Bugis
Agama  : Islam / Islam
Pendidikan  : SMA / SMA
Pekerjaan  : IRT / Wiraswasta
Alamat  : BTN.Maleo
Lama Menikah : ± 1 tahun

SUBYEKTIF (S):
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname, trauma, operasi dan transfusi darah
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diderita
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular/penyakit turunan
- Ibu mengatakan menarche pada umur 14 tahun, siklus haid 28-30 hari, durasi haid 5-6 hari, perlangsungan normal
- Ibu mengatakan hamil yang pertama kalinya
- Ibu mengatakan HPHT  03-09-2011
- Ibu mengatakan telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu
- Ibu mengatakan sejak amenore, tidak pernah keluar darah dari vagina ibu, pernh merasakan mual muntah
- Ibu mengatakan sudah imunisasi TT 2x
- Ibu mengatakan sering pusing sejak 1 bulan yang lalu
OBYEKTIF (O) :
- TP    : 10-06-2012
- Kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah  : 120/80 mmHg
-  Nadi   : 70 kali/menit
-  Suhu   : 370C
-  Pernafasan  : 22 kali/menit
- Kepala bersih, rambut hitam, lurus, panjang, bersih, dan tidak ada benjolan.
- Tidak ada oedema diwajah, tangan dan kaki
- Tidak ada kloasma gravidarum
- Konjungtiva agak pucat, sklera tidak ikterus
- Tidak ada sekret pada lubang hidung
- Bibir tidak kering, lidah bersih dan tidak kering, gigi tidak berlubang dan tidak ada caries pada gigi
- Keadaan telinga bersih
- Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
- Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, areola mammae hyperpigmentasi, tidak ada benjolan
- Pada abdomen tidak ada bekas operasi
- Tonus otot perut tidak tegang
- Tampak striae albicans
- Tidak ada nyeri tekan
- Leopold I  : TFU 3 jari atas pusat
Leopold II  : punggung kanan
Leopold III : presentase bokong
Leopold IV : kepala belum masuk PAP
- DJJ (+) : 138 x/menit

ASSESMENT (A)
GIPOAo, umur kehamilan 31 minggu, intrauterin, janin tunggal, hidup, punggung kanan, presentase kepala, kepala belum masuk PAP, keadaan ibu dan janin baik, dengan masalah ibu sering pusing.

PLANING (P)
Tanggal 07-04-2012.  
1.   Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.
      Hasil: ibu mengetahui kondisi kehamilannya sekarang.
2. Memotivasi ibu untuk minum suplemen zat besi dan mineral yang diberikan secara teratur, yaitu SF 1x1 dan kalk 1x1.
 Hasil: ibu mengerti dan bersedia minum suplemen zat besi dan mineral yang diberikan secara teratur.
3. Berikan Health Education (HE) tentang: 
• Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang yang bersumber dari karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral.
• Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup yang hamil
• Menganjurkan ibu untuk memperhatikan personal hygiene, terutama kebersihan pakaian dalam dan area genitalia.
• Menjelaskan pada ibu bahwa sering pusing merupakan hal yang normal dalam kehamilan , sepanjang keadaan umum ibu dan janinnya baik.
Hasil: ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia melakukan saran dari bidan.
4. Memperkenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan.
 Hasil: Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia menghubungi bidan apabila terdapat salah satu tanda bahaya kehamilan.
5. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksa kadar Hb dilaboratorim
Hasil: ibu bersedia memeriksakan kadar hb nya di laboratorium.
6. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur.
Hasil: Ibu bersedia untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur.
7. Menganjurkan ibu untuk bersalin di rumah sakit dan ditolong oleh dokter atau bidan.
Hasil: Ibu bersedia bersalin di rumah sakit dan ditolong oleh dokter atau bidan.
8. Menganjurkan pada ibu untukber-KB setelah persalinan.
Hasil: Ibu bersedia untuk ber-KB setelah persalinan.