PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY ”L” GII PI A0 DENGAN KELUHAN SERING BAK DI LABORATORIUM IBNU ZHUR STIK AVICENNA TANGGAL 06-04-2012

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

PADA NY ”L” GII PI A0  DENGAN KELUHAN SERING BAK

DI LABORATORIUM IBNU ZHUR STIK AVICENNA

TANGGAL 06-04-2012

    

I.DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Identitas istri dan suami

a.    Nama                 :   Ny.”L”    /  Tn.”N”

b.    Umur                  :   23 tahun /  22 tahun

c.    Suku                   :   Muna     /  Muna

d.   Agama               :   Islam     /  Islam

e.    Pendidikan         :   SD        /   SMA

f.     Pekerjaan           :   IRT      /    Wiraswasta

g.    Alamat               :   Lorong bonggoeya

h.    Lama menikah   :   6 tahun

2.      Data biologis / Fisiologis

a.    Ibu mengatakan ini hamil yang kedua kalinya,jumlah anak hidup satu dan tidak pernah keguguran(GII PO AI )

b.    Ibu mengatakan HPHT tanggal 02 – 08 – 2011 (TP: 09 – 05 – 2012) 

c.    Ibu mengatakan suntik TT selama kehamilan ke dua 2 kali

d.   Ibu mengatakan gerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan (16 minggu )

e.    Ibu mengatakan tidak ada rasa nyeri tekan pada perut (abdomen)

f.     Ibu mengatakan hanya mengkomsumsi obat-obatan dari bidan (SF,calsium laktat,dan vitamin B.compleks ) dan tidak mengkonsumsi jamu

g.    Ibu mengatakan tidak mengalami tanda bahaya seperti penglihatan kabur dan sakit kepala ya ng serius

h.    Keluhan yang lazim yang dialami pada masa kehamilan trimester pertama adalah mual muntah dan sering pusing dan pada trimester ke tiga sering BAK

i.      Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran darah pada jalan lahir

II.    DATA OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum ibu baik

2.    Kesadaran ibu composmentis

3.    TP tanggal 09 – 05 – 2012

4.    Berat badan   :  57 kg

5.    Tinggi badan :  158 cm

6.    LILA             :   23,5 cm

7.    Tafsiran berat janin :2492 gram

8.    Tanda – tanda vital

·   Tekanan darah : 120 / 70 mmhg

·   Suhu                :  37,2  C

·   Pernapasan      :   22 X / menit

·   Nadi                :   89 X/ menit

9.    Pemeriksaan khusus (inspeksi,perkusi,palpasi,auskultasi)

·   Kepala:

 Inspeksi : rambut nampak lurus ,panjang,lurus dan tidak berketombe

 Palpasi  : tidak ada benjolan

·   Wajah:

 Inspeksi : tidak ada cloasma dan oedema

·   Mata :

 Inspeksi: tidak ikterus dan tidak anemia serta penglihatan ibu baik 

·   Hidung:

 Inspeksi: tidak ada pengeluaran secret 

·   Telinga :

 Inspeksi: tidak ada pengeluaran secret 

·   Leher :

 Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid

·   Dada / payudara

 Palpasi : tidak ada benjolan dan hiperpigmentasi pada areola dan colostrum (-)

  

·   Abdomen :

 Inspeksi : tampak linea nigra,striae albicans,dan tonus otot tidak tegang, lingkar  perut 89 cm  

 Palpasi   : Leopold I    : 3 jari di atas pusat (28 cm )

                  Leopold II  : punggung kanan

                  Leopold III : presentasi kepala

                  Leopold IV : kepala belum masuk PAP ( konvergen )

 Auskultasi : DJJ 134 X/menit            

·   Vulva :

 Tidak dilakukan pemeriksaan

·   Ekstremitas

-   Ektremitas atas:

      Inspeksi : warna kuku tidak pucat, tidak oedema,pergerakan baik

-     Ektremitas bawah:

Inspeksi : warna kuku tidak pucat,tida oedema,tidak ada varises,reflex       patella(+) 

·   Pemeriksaan panggul

 Lingkar panggul     : 84 cm

 Distansia spinarum :24 cm

 Distansia cristarum :27 cm

 Boudolog                :19 cm

 Tuberum                  : 10 cm

10.    Pemeriksaan laboratorium :

·   Pemeriksaan HB sahli: 9 gr/dl

·   Pemeriksaan glukosa urine:(+)

Pesan – pesan yang dapat dsampaikan kepada ibu adalah ;

1.      Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan , bahwa keadaan ibu dan janin baik  serta letak janin baik.

2.      Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan sering BAK ,yang dialami adalah hal yang normal hal itu disebabkan oleh penurunan kepala yang menekan kandung kemih , akibat dari penekanan kandung kemih tersebutlah sehingga ibu merasakan sering BAK.

3.      Menganjurkan kan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri khususnya pada daerah genitalia karena dengan sering BAK akan menyebabkan daerah genitalia lembab oleh sebab itu di anjurkan kepada ibu agar lebih sering mengganti pakaian dalam dan membersihkan bagian genitalia setelah BAK dan BAB dan setelah mandi

4.      Menjelaskan kepada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan seperti

1). Sakit kepala yang hebat ,penglihatan kabur

2). Bengkak/oedema pada wajah dan ekstremitas

3). Mual muntah terus menerus ,tidak mau makan dan minum

4). Tidak adanya pergerakan janin

5). Tidak adanya kenaikan berat badan pada ibu

6). Adanya nyeri tekan pada abdomen

7). Pengeluaran darah lewat jalan lahir

8). Ketuban pecah sebelum waktunya

9). Demam

10).Kejang

Apabila ibu merasakan salah satu dari kesepuluh tanda bahaya tersebut segera ke bidan atau dokter agar ibu mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat .

5.      Menganjurkan kepada ibu untuk sering memeriksakan kehamilannya ke bidan atau dokter agar dapat diketahui perkembangan kehamilan dan janin ibu

6.      Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh bidan ,karena obat-obatan yang diberikan oleh bidan sangat berguna

untuk ibu dan perkembangangan janin ibu.

7.    Menganjurkan kepada ibu untuk istrahat yang cukup dan kurangi pekerjaan yang dapat membuat ibu lelah dan menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi .

8.      Menganjurkan kepada ibu jika melahirkan sebaiknya melahirkan ke bidan atau dokter .

III.   ASSESMENT (A)

G_IIP_IA₀, umur kehamilan 34 minggu 4 hari, intra uteri, kehamilan tunggal, janin hidup, punggung kanan , presentasi kepala,kepala belum masuk PAP, keadaan ibu dan janin baik, dengan masalah sering BAK

IV.   PLANNING (P)

Tanggal 06 april 2012 pukul 16.45 WITA

1.    Memberi senyum, sapa, dan memberi salam kepada ibu

Rasional :

Memberi senyum, menyapa, dan memberi salam pada ibu bertujuan agar ibu bisa merasa nyaman serta dapat menjalin interaksi positif antara petugas dan klien.

     Hasil:

     ibu memberi respon positif

2.      Memberitahu ibu tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan

Rasional :

Agar ibu tidak kaget terhadap tindakan yang akan dilakukan

Hasil:

ibu mengerti dan bersedia  terhadap tindakan yang akan dilakukan 

3.      Mengobservasi tanda- tanda vital

Rasional : 

Tanda –tanda vital dapat menjadi indicator tentang gejala klinis kesehatan ibu

Hasil: tekanan darah : 120/70 mmHg

          Pernapasan      : 22 X /menit

          Nadi                : 89 X / menit

          Suhu                : 37,2 C

4.      Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan

Rasional :

Agar ibu mengetahui keadaannya dan ibu bisa merasa tenang

Hasil :

ibu mengerti terhadap hasil pemeriksaan

5.      Menjelaskan kepada ibu bahwa masalah sering BAK yang dilami adalah masih dalam batas normal.

Rasional :

Menambah pengetahuan ibu sehingga ibu mengetahui dan mengerti bahwa keluhannya merupakan hal yang fisiologis/normal dalam kehamilan karena dipengaruhi penurunan kepala janin.

Hasil :

ibu dapat mengerti tentang penjelasan bidan dan dapat  menerima keadaannya mengenai sering BAK

6.      Menjelaskan kepada ibu tentang 10 tanda bahaya dalam kehamilan dan apabila ibu mengalami salah satu tanda dan gejala tersebut segera ke bidan atau dokter

1)   Sakit kepala yang hebat ,penglihatan kabur

2)   Bengkak/oedema pada wajah dan ekstremitas

3)   Mual muntah terus menerus ,tidak mau makan dan minum

4)   Tidak adanya pergerakan janin

5)   Tidak adanya kenaikan berat badan pada ibu

6)   Adanya nyeri tekan pada abdomen

7)   Pengeluaran darah lewat jalan lahir

8)   Ketuban pecah sebelum waktunya

9)   Demam

10)    Kejang

Rasional:

Untuk menambah pengetahuan ibu tentang suatu kehamilan

Hasil:

ibu mengerti tentang penjelasan yang telah dijelaskan

7.      menjelaskan kepada ibu tentang health education

1)   personal hygiene

menganjurkan ibu untuk melakukan kebersihan diri khususnya pada daerah genitalia apabila pakaian dalam lembab segera diganti karena dapat menimbulkan infeksi dan membersihkan genitalia setelah BAK dan BAB, dan jika mandi

rasional :

Agar ibu tetap merasa nyaman karena frekuensi BAK yang meningkat terutama pada trimester III dapat meningkatkan integritas kulit pada area genitalia luar menjadi lembab sehingga mudah infeksi

2)   menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang dimana mengandung karbohidrat(beras,jagung,sagu,ubi-ubian), protein(tahu,tempe,telur,susu) lemak( ikan, telur,daging dll) vitamin(sayur-sayuran dan buah buahan )dan mineral

rasional :

agar pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu dan janin tercukupi

3)   menganjurkan ibu untuk olahraga

menganjurkan kepada ibu untuk berolahraga ringan seperti jalan-jalan pagi dan mengurangi pekerjaan rumah tangga yang berat dan harus istrahat yang cukup

rasional :

Latihan fisik teratur dapat memperlancar aliran darah dan berjalan kaki dapat memperkuat otot-otot yang dibutuhkan untuk persalinan, misalnya otot rongga panggul.

4)   menganjurkan kepada ibu untuk memakai pakaian yang longgar

rasional :

untuk memberi rasa nyaman pada ibu

5)   menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat obatan yang diberikan oleh bidan (SF,calsium laktat,vitamin B.compleks )

rasional :

untuk melengkapi kebutuhan zat gizi yang dibutuhkan ibu dan janin

6)   menganjurkan kepada ibu untuk teratur memeriksakan kehamilannya ke posyandu,puskesmas ataupun rumah sakit

rasional : untuk memantau perkembangan janin ibu

.

Hasil : ibu mengerti tentang anjuran yang telah dijelaskan

8.    menjelaskan kepada ibu bahwa akan dilakukan  pemeriksaan HB sahli untuk mengetahui jumlah haemoglobin ibu dan glukosa urine untuk mengetahui jumlah presentase glukosa dalam tubuh ibu dan menjelaskan hasil pemeriksaan

rasional:

untuk mengetahui kadar haemoglobin di dalam darah ibu serta glukosa urine di dalam

tubuh ibu 

Hasil: ibu bersedia terhadap pemeriksaan HB sahli dan glukosa urine . dan                         HB sahli :9 gr/dl  dan glukosa urine (+)

9.      menganjurkan kepada ibu untuk melahirkan ke bidan atau dokter

rasional :

agar dapat mendapatkan pelayanan yang tepat serta dapat mengantisipasi terjadinya suatu masalah 

Hasil: ibu bersedia untuk melahirkan ke bidan atau dokter

10.  Melakukan pencatatan terhadap tindakan yang telah dilakukan

Rasional :

Sebagai bahan pertanggung jawaban bidan terhadap tindakan yang akan dilakukan

Hasil : pencatatan telah dlakukan .

PERHITUNGAN MASA GESTASI

HPHT : 2-08-2011

Tangal kunjungan : 06 -04 -2012

Agustus    :31 – 08 = 23 -------3 minggu + 2 hari

September: 30        = -----------4 minggu + 2 hari

Oktober    :31         =------------4 minggu + 3 hari

November :30        =------------4 minggu + 2 hari

Desember  :31        =------------4 minggu + 3 hari

Januari      :31        =------------4 minggu + 3 hari

Februari    :29        =------------4 minggu + 1 hari

Maret        :31        =------------4 minggu + 3 hari

April         :6          =------------                 + 6 hari

---------------------------------------------------------------+

31  minggu + 25 hari  atau 34minggu + 4 hari

Maka masa gestasinya adalah 34 minggu 4 hari

PENCATATAN HASIL PENGKAJIAN

I.ANAMNESE

1.      Identitas istri dan suami

a.       Nama                     :   Ny.”L”    /  Tn.”N”

b.      Umur                     :   23 tahun /  22 tahun

c.       Suku                      :   Muna     /  Muna

d.      Agama                   :   Islam     /  Islam

e.       Pendidikan                        :   SD        /   SMA

f.       Pekerjaan               :   IRT      /    Wiraswasta

g.      Alamat                  :   Lorong bonggoeya

h.      Lama menikah      :   6 tahun

2.      Keluhan utama

a.       Timbul sejak        : umur kehamilan 7 bulan

b.      Sifat keluhan        : menetap

c.       Pengaruh keluhan terhadap aktifitas : mengganggu

3.      Riwayat haid:

a.       Menarche    : 13 tahun

b.      Siklus          : teratur setiap bulan (28-30)

c.       Durasi         : 7 hari

d.      Banyaknya  :  2-3 kali ganti pembalut per hari

4.      Riwayat perkawinan :

a.       Menikah sejak  : tahun 2006

5.      Riwayat kehamilan sekarang :

a.       Ibu mengatakan hamil yang ke dua , anak hidup satu dan tidak pernah keguguran (GII Po AI )

b.      Ibu mengatakan HPHT  2-08-2011 ( TP 09- 05-2012)

c.       Ibu mengatakan gerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan ( 16 minggu)

d.      Ibu mengatakan tidak mengalami salah satu tanda bahaya  dalam kehamilan seperti penglihatan kabur

e.       Keluhan yang lazim pada kehamilan trimester pertama mual muntah dan sering pusing dan trimester ketiga sering BAK

f.       Ibu mengatakan hanya mengkomsumsi obat-obatan dari bidan (SF, kalsium laktat dan   vitamin B.compleks)

6.      Riwayat kebidanan yang lalu :

Kehamilan			Persalinan					nifas		KET
Hamil ke-	Tahun	Umur (minggu)	Jenis Persalinn	Penolong	JK	BBL	PBL	Penyulit	Lama menyusui
I	2006	aterm	Normal	dukun	-	-	-	-	-	-
IV	2012		Hamil Sekarang

a.       Ibu mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan sewaktu hamil,persalinan,dan masa nifas

7.      Riwayat kesehatan ibu (penyakit yang pernah diderita )

a.       Penyakit kardiovaskuler : tidak ada

b.      TB paru                           : tidak ada

c.       Hepatitis   B                    : tidak ada

d.      Diabetes mellitus            : tidak ada

e.       PMS atau HIV AIDS      : tidak ada

f.       Malaria                           :  tidak ada

8.      Riwayat penyakit keluarga    :

a.       Penyakit keturunan        : 

·      Hipertensi                : tidak ada

·      Diabetes mellitus     : tidak ada

·      Kardiovaskuler        : tidak ada

·      Gemelly                   : tidak ada  

b.      Penyakit menular           :

·      PMS atau HIVAIDS: tidak ada

·      Hepatitis B               : tidak ada

9.      Riwayat social ekonomi dan budaya ;

a.       Status perkawinan         : status

b.      Riwayat KB                  :

·      Jenis KB                  : pil KB

·      Lamanya                 : 1 tahun

c.       Orang tua , keluarga, dan suami senang dan mendukung kehamilan ibu

d.      Pengambil keputusan adalah suami

e.       Kebiasaan makanan yang dikonsumsi adalah nasi, jagung,sagu,sayur-mayur,ikan tahu ,tempe ,telur,susu,dll

f.       Ibu mengatakan tidak merokok,minum obat obatan terlarang,alcohol,dan obat tradisional(jamu)

g.      Beban kerja sehari-hari adalah pekerjaan ibu rumah tangga seperti memasak,mencuci,membersihkan dalam rumah dll

II. PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan umum baik

2.      Kesadaran composmentis

3.      Berat Badan :  57 kg

4.      Tinggi Badan :  158 cm

5.      LILA : 23,5 cm

6.      Tanda tanda vital :

a.       Tekanan darah : 120 / 70 mmHg

b.      Suhu                 : 37,2 C

c.       Pernapasan       : 22 X /menit

d.      Nadi                  : 89 X /menit

7.      Inspeksi ( periksa pandang )

·  Kepala:

 Inspeksi : rambut nampak lurus ,panjang,lurus dan tidak berketombe

·   Wajah:

 Inspeksi : tidak ada cloasma dan oedema

·   Mata :

 Inspeksi: tidak ikterus dan tidak anemia serta penglihatan ibu baik

 

·   Hidung:

 Inspeksi: tidak ada pengeluaran secret 

·   Telinga :

 Inspeksi: tidak ada pengeluaran secret 

·   Leher :

 Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid

·   Dada / payudara

  Inspeksi : tidak ada benjolan dan hiperpigmentasi pada areola dan colostrum (-)  

·   Abdomen :

 Inspeksi : tampak linea nigra,striae albicans,dan tonus otot tidak tegang,

·  Vulva :

 Tidak dilakukan pemeriksaan

·   Ekstremitas

-   Ektremitas atas:

      Inspeksi : warna kuku tidak pucat, tidak oedema,pergerakan baik

-     Ektremitas bawah:

Inspeksi : warna kuku tidak pucat,tida oedema,tidak ada varises, Pemeriksaan panggul

8.      Periksa Palpasi

a.    Ukur lingkar panggu:

·   Lingkar panggul     : 84 cm

·  Distansia spinarum :24 cm

·   Distansia cristarum :27 cm

·   Boudolog                :19 cm

·   Tuberum                  : 10 cm

b.      Palapsi Leopold

·   Lingkar perut : 89 cm

·  Leopold I   : 3 jari di atas pusat (28 cm )

·  Leopold II :  punggung kanan

·  Leopold III: presentase kepala

·  Leopold IV: kepala belum masuk PAP (konvergen)

9.      Periksa auskultasi

a.       DJJ : 134 X / menit

10.  Periksa reflex patella (+) kiri dan kanan dan periksa ginjal tidak ada rasa nyeri

11.  Pemeriksaan laboratorium :

a.        Pemeriksaan HB sahli: 9 gr/dl

b.       Pemeriksaan glukosa urine:(+)

Pesan – pesan yang dapat dsampaikan kepada ibu adalah ;

1.      Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan , bahwa keadaan ibu dan janin baik  serta letak janin baik.

2.      Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan sering BAK ,yang dialami adalah hal yang normal hal itu disebabkan oleh penurunan kepala yang menekan kandung kemih , akibat dari penekanan kandung kemih tersebutlah sehingga ibu merasakan sering BAK.

3.      Menganjurkan kan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri khususnya pada daerah genitalia karena dengan sering BAK akan menyebabkan daerah genitalia lembab oleh sebab itu di anjurkan kepada ibu agar lebih sering mengganti pakaian dalam dan membersihkan bagian genitalia setelah BAK dan BAB dan setelah mandi

4.      Menjelaskan kepada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan seperti

1.      Sakit kepala yang hebat ,penglihatan kabur

2.       Bengkak/oedema pada wajah dan ekstremitas

3.       Mual muntah terus menerus ,tidak mau makan dan minum

4.      Tidak adanya pergerakan janin

5.      Tidak adanya kenaikan berat badan pada ibu

6.       Adanya nyeri tekan pada abdomen

7.      Pengeluaran darah lewat jalan lahir

8.      Ketuban pecah sebelum waktunya

9.      Demam

10.  Kejang

     Apabila ibu merasakan salah satu dari kesepuluh tanda bahaya tersebut segera ke      bidan atau dokter agar ibu mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat .

5.      Menganjurkan kepada ibu untuk sering memeriksakan kehamilannya ke bidan atau dokter agar dapat diketahui perkembangan kehamilan dan janin ibu

6.      Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh bidan ,karena obat-obatan yang diberikan oleh bidan sangat berguna

      untuk ibu dan perkembangangan janin ibu

7.      Menganjurkan kepada ibu untuk istrahat yang cukup dan kurangi pekerjaan yang dapat membuat ibu lelah dan menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi .

8.      Menganjurkan kepada ibu jika melahirkan sebaiknya melahirkan ke bidan atau dokter .

LAPORAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

SOAP

OLEH:

NURMILA

909312910106.003

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AVICENNA
PRODI DIII KEBIDANAN

KENDARI

2012

LEMBAR PENGESAHAN

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

PADA NY ”L” GII PI A0 DENGAN KELUHAN SERING BAK

DI LABORATORIUM IBNU ZHUR STIK AVICENNA

TANGGAL 06-04-2012

MENGETAHUI

PENANGGUNG JAWAB

MASWATY MADJID A.Mkeb, SKM,M.Si

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AVICENNA KENDARI

D III KEBIDANAN
2012